De van Mesdag kliniek

Beschrijving van de instelling[1]

De van Mesdag kliniek is een zelfstandig forensisch psychiatrisch centrum, oftewel, een TBS-kliniek. Sinds twee jaar valt deze niet meer onder justitie. Echter, heeft de behandeling binnen deze kliniek hetzelfde doel als behandelingen binnen justitiële TBS-inrichtingen. Behandeling in een TBS kliniek is gericht op het afnemen van delictgevaarlijk gedrag, inzicht krijgen in eigen problematiek en verantwoordelijkheid nemen voor eigen gedrag. Behandelaars kennen de psychopathologie, hebben op het eigen niveau inzicht in, kennis over en ervaring met methodisch handelen en de problematiek rondom de patiënten. De leiding houdt overzicht, biedt inhoudelijke en emotionele steun en spreekt leden van het team aan op hun verantwoordelijkheden. Binnen de kliniek zijn er ongeveer 450 mensen werkzaam. Een overzicht van alle diensten en disciplines is te vinden in bijlage 1.

Het gedwongen karakter van de opname van de forensisch psychiatrische patiënt heeft als gevolg dat de hulpvraag meestal niet vanuit de patiënt zelf komt: twee gedragsdeskundigen hebben de patiënt onderzocht en de problematiek van de patiënt beschreven. Als de patiënt het niet eens is met de rapportage is de motivatie voor behandeling ook kleiner. Wanneer een patiënt wordt opgenomen in de kliniek komt hij eerst in de Entreeprogramma. Hier wordt veel aandacht besteed aan het formuleren van een hulpvraag vanuit de patiënt zelf. Deze vraag dient aan te sluiten bij de opdracht van het FPC om delictrisico’s te verminderen. Alle patiënten in de kliniek zijn mannen, ouder dan 18 jaar. De meeste patiënten hebben een TBS-maatregel opgelegd gekregen, wat betekent dat ze veroordeeld zijn tot vier of meer jaar gevangenisstraf vanwege een delict waarvoor ze niet of minder toerekeningsvatbaar worden verklaard. Ze kunnen ook via verschillende instellingen instromen in de kliniek: vanuit een Penitentiaire Inrichting (PI), vanuit een andere forensisch psychiatrische instelling (in het kader van overplaatsing en/of crisisinterventie van de terbeschikkinggestelde) of vanuit een ggz-instelling in het kader van een crisisinterventie.

Naast het Entreeprogramma (instroom) zijn er nog twee behandelfases binnen de kliniek: de doorstroom en de uitstroom. Patiënten die gemotiveerd en in staat zijn om een behandeling te volgen worden overgeplaatst van de instroom naar de doorstroom. Hier komen ze op een unit terecht met andere patiënten die voor een soortgelijke stoornis worden behandeld. De stoornissen worden in de volgende categorieën verdeeld: Psychoses/psychotische kwetsbaarheid, seksueel grensoverschrijdend gedrag, persoonlijkheidsstoornissen en autistische spectrum stoornissen. Voor alle categorieën is er een apart zorgprogramma dat wordt gevolgd. Indien er sprake is van co-morbiditeit bij een patiënt, wordt de stoornis behandeld die op dat moment het meest op de voorgrond staat. Patiënten, die er voor in aanmerking komen, kunnen op de doorstroom voor het eerst op verlof. Wanneer de behandeling en verloven een tijd lang goed gaan, kan worden besloten om een patiënt door te laten stromen naar de uitstroom. Hier wordt er, naast de behandeling, aandacht besteed aan de mogelijke trajecten voor de patiënt na de TBS-behandeling. Afhankelijk van de stoornis en de patiënt zelf kan er gekozen worden voor zelfstandig wonen, begeleid wonen, beschermd wonen of een andere psychiatrische instelling.

De huidige stage vindt plaats op de doorstroom, op een afdeling voor persoonlijkheidsstoornissen, onder de begeleiding van de GZ-psycholoog/behandel-coördinator voor deze afdeling. De behandelcoördinator is verantwoordelijk voor het overzicht en verloop van alle onderdelen van de (multidisciplinaire) behandeling van de patiënten op de afdeling. Zij schrijft behandelplannen, verlengingsadviezen en verlofaanvragen. Daarnaast voert ze wekelijks gesprekken met de patiënten, en per patiënt voert ze 2 keer per jaar een voortgangsbespreking met alle leden van het multidisciplinaire team. Hier wordt de behandeling geëvalueerd, en wordt er besloten hoe deze het komende half jaar er uit zal zien. De stagiaire neemt deel aan alle vaste afspraken van de behandelcoördinator. Hieronder vallen behandelevaluaties van patiënten, multidisciplinaire team overleg en wekelijks patiënt gesprekken. Daarnaast schrijft ze (onderdelen van) behandelplannen en verlengingsadviezen. De stagiaire gaat ook mee naar bijzondere afspraken, zoals verlengings- en hoger beroep zittingen. Op de afdeling diagnostiek neemt ze neuropsychologisch onderzoek af en schrijft advies rapporten.

Het zorgprogramma op de persoonlijkheidsstoornis afdeling is bedoeld voor tbs-gestelde patiënten die tot hun delict kwamen, (mede) op grond van een psychiatrische stoornis waarbij het niet of onvoldoende geleerd hebben van basale sociale en zelfreguleringvaardigheden een doorslaggevende rol gespeeld heeft in de aanloop naar het delict. Ze kenmerken zich door hun aandeel in gebeurtenissen niet te zien, een soms antisociale en narcistische opstelling en weinig stabiliteit vanwege een niet goed functionerende emotie- en impulsregulatie. Op de afdeling wordt kader, steun en structuur, maar tevens zelfstandigheid en onafhankelijkheid aangeboden.

De therapeutische hoofdlijn is de cognitieve gedragstherapie en de daartoe behorende cognitieve therapieën, gedragstherapieën en psychotherapieën. Daarbij wordt ook gebruik gemaakt van elementen uit de psychodynamische benadering, bijvoorbeeld de schematherapie en het socialecompetentiemodel. Ook op de afdelingen is de therapeutische insteek gebaseerd op de cognitieve gedragstherapie waarin de sociotherapeutische teams én de ondersteunende diensten geschoold worden. De aangeboden vaktherapieën (beeldende therapie, muziektherapie, psychomotorische therapie) hebben hun eigen grondslagen, maar kunnen goed aansluiten bij de cognitieve gedragstherapie.

Reden voor onderzoek

Betrokkene heeft in het verleden meerdere keren IQ-tests gemaakt, waaruit wisselende resultaten te zien zijn. Hierdoor is het onduidelijk of hij benedengemiddeld intelligent of zwakbegaafd is. Tijdens zijn opname in de huidige kliniek valt de behandelaars op dat betrokkene langzaam vooruitgaat tijdens verschillende therapieën en snel het plafond van zijn mogelijkheden bereikt. Ze vragen zich af of betrokkene overschat wordt in zijn cognitieve vermogens om ‘moeilijkere’ therapieën aan te kunnen. Om die reden wordt er opnieuw een IQ-meting aangevraagd.

Naast het IQ-onderzoek wordt er een neuropsychologisch onderzoek aangevraagd. Betrokkene heeft over lange periode veel harddrugs, voornamelijk cocaïne gebruikt. De vraag is of dit effect heeft gehad op zijn neuropsychologische functionering. Hier kunnen geen causale verbanden getrokken worden omdat er geen testmetingen van voor zijn drugsgebruik zijn. Wel kan worden onderzocht of er sprake is van stoornissen in de neuropsychologische functies.

Betrokkene is een vijftig jarige man met een verstoorde persoonlijkheidsontwikkeling die ontstaan is op jonge leeftijd. Vanuit de literatuur en klinische ervaring blijkt dat persoonlijkheidsstoornissen hardnekkig kunnen zijn, maar met het vorderen van de leeftijd en het aanleren van juiste copingvaardigheden wel in ernst kunnen afnemen of verbleken. Om de behandeling zo goed aan te laten sluiten bij de problematiek zoals deze er nu uit ziet, wordt het huidige persoonlijkheidsstructuur en karakteristieke copinggedrag van betrokkene onderzocht. Gezien betrokkenes leeftijd en de duur van de problematiek, wordt een voorspelling gedaan over betrokkenes vermogens om zijn gedrag te veranderen.

Voorgeschiedenis

Begin 1959 is de moeder van betrokkene door haar oom verkracht, waardoor zij zwanger is geraakt van betrokkene. Hij is geboren op 19 november 1959 te Bruhl, Duitsland. Toen hij 3 jaar oud was besloot moeder hem in een kindertehuis te plaatsen, waar hij tot zijn zevende levensjaar heeft gewoond. In die tijd werd hij seksueel misbruikt door een medewerker van het tehuis. Op zevenjarige leeftijd werd hij door zijn vader uit het tehuis ontvoerd en naar Nederland gebracht. Zijn vader woonde toen samen met zijn nieuwe vrouw, 1 dochter en twee zonen. Betrokkene leefde in dit gezin tot 1982. In Nederland bezocht betrokkene voor het eerst het reguliere onderwijs. Hij is begonnen met een grote leerachterstand, en heeft de eerste twee klassen gedoubleerd. Dit werd mede veroorzaakt doordat betrokkene dyslectisch is en het feit dat hij de Nederlandse taal nog niet goed beheerste. Op school had hij nauwelijks vrienden en hij werd gepest. Thuis verkeerde betrokkene in een vijandig gestemd klimaat. Zijn stiefmoeder bleek niet in staat om hem de voor een opgroeiend kind noodzakelijke affectie en steun te geven. Hij was immers bewijs van de seksuele misdragingen van betrokkenes vader, haar man. Zijn halfzus heeft veel van de opvoedingstaken op zich genomen, al deed ze dit op een overheersende wijze. Betrokkene werd verwend met materiele zaken, waardoor hij geen verantwoordelijkheidsbesef ontwikkelde. Hij werd door deze benadering klein en onvolwassen gehouden en zijn belaste voorgeschiedenis werkte ingrijpend in op zijn persoonlijkheidsontwikkeling. Betrokkene is in 1987 gehuwd en woonde samen met zijn vrouw en haar vier kinderen uit een eerdere relatie. Hun relatie was problematisch; beiden gebruikten hard drugs en zijn vrouw was erg instabiel. In 1989 werden beiden onderzocht in het PBC wegens seksueel misbruik van betrokkenes stiefdochter. Betrokkene is veroordeeld wegens ontucht met minderjarigen en mishandeling. Hij is van 1990-1999 opgenomen in een TBS-inrichting. Tussen 2003 en het plegen van het huidige TBS-delict had betrokkene onregelmatig werk. Hij bouwde schulden op en misbruikte hard en soft drugs. Hij had veel oppervlakkige contacten maar geen echte vrienden. In januari 2006 pleegde betrokkene het huidige TBS-delict. In september 2007 is hij veroordeeld tot 6 jaar gevangenisstraf en TBS met dwangverpleging, omwille diefstal, verduistering, valsheid in geschrift en doodslag.

Omdat betrokkene al een hele TBS behandeling achter de rug heeft, en nu in behandeling zit voor het plegen van een tweede TBS-delict, is er al veel gedaan aan psychodiagnostiek en behandeling. Gegevens over de therapieën die hij tijdens zijn eerste TBS heeft gevolgd zijn helaas niet beschikbaar. De meest recente DSM-IV diagnostiek is te vinden in bijlage 1.

Gegevens anamnesegesprek

Betrokkenes klachten zijn voornamelijk lichamelijk. Hij heeft al dertig jaar last van rugklachten. Hiervoor is hij in behandeling geweest. De klachten zijn nog steeds aanwezig maar in de loop der jaren zijn deze verminderd. Sinds drie jaar heeft betrokkene last van nekpijn, waar hij pijnstillers voor krijgt. Betreffende het huidige neuropsychologische en IQ-onderzoek heeft betrokkene geen hulpvraag, alleen een verwachting voor de uitkomst van de IQ-test. In het verleden is hij aan de hand van een IQ test zwakbegaafd verklaard. Zelf beweert hij ooit een IQ van 113 ‘gehaald’ te hebben maar geeft aan dat de resultaten van deze test kwijtgeraakt zijn. Hij verwacht tijdens het huidige onderzoek een IQ-score van 113 ‘terug te pakken’. In betrokkenes uitgebreide dossier wordt nergens een IQ > 90 vermeld. Tijdens het anamnesegesprek geeft betrokkene aan dat hij dyslectisch is en geen tests te willen/kunnen maken waarvoor hij tekst moet schrijven. Er wordt hier rekening mee gehouden.

Vraagstellingen

1. Wat is de IQ van betrokkene?
2. Is er sprake van een of meerdere stoornissen in het neuropsychologische functionering?
3. Hoe is de huidige persoonlijkheidsstructuur van betrokken zoals hij deze voordoet?
4. Hoe doet betrokkene zijn karakteristieke copinggedrag voor?
5. In welke maat wordt betrokkene in staat geacht om zijn gedrag te veranderen?

Onderzoeksmiddelen

Naast het afnemen van een intelligentietest in verband met de eerste vraagstelling wordt besloten om een uitgebreid aantal tests af te nemen om de tweede vraagstelling te kunnen beantwoorden. Tenslotte worden twee vragenlijsten gebruikt om vraagstellingen 3 en 4 te beantwoorden. Vanwege de omvang van de testbatterijen worden hier slechts de namen van de te gebruiken tests benoemd, naast de functie die deze horen te meten. In bijlage 3 worden alle gebruikte (sub)tests kort omschreven.

Onderzoeksgegevens [2] [3]

Betrokkene is een stevige man van 50 jaar en oogt conform zijn leeftijd. Hij draagt meestal een eenvoudig t-shirt en een werkbroek. Hij komt op tijd voor de afspraken en stelt zich cooperatief op. De gezichtsuitdrukkingen en verbale opmerkingen van betrokkene komen soms wat kort door de bocht en onaardig over. Hij lijkt dit meestal zelf ook te merken als het gebeurt, en probeert het dan te herstellen met een grapje. Wanneer betrokkene moeite heeft met een taak heeft hij de neiging dit eerst toe te schrijven aan externe factoren, door bijvoorbeeld zijn onbegrip aan een slechte uitleg te wijden. Betrokkene raakt geïrriteerd wanneer een taak niet optimaal loopt en lijkt zich te schamen wanneer hij een antwoord niet weet. Uiteindelijk kan hij wel aangeven dat hij bepaalde taken gewoon moeilijk vindt.

Intelligentie

Op basis van de WAIS-III worden de verstandelijke capaciteiten van betrokkene op een zwakbegaafd niveau geschat (TIQ=76; 95%BHI:72-81). Er is sprake van een harmonisch profiel. De verbale intelligentie (VIQ=75; 95%BHI:71-81) ligt op een zwakbegaafd niveau en de de performale intelligentie (PIQ=79; 95%BHI: 73-88) ligt op de bovengrens hiervan. Op de Verbale Begripsindex scoort betrokkene op de ondergrens van een benedengemiddeld niveau en op de bovengrens van een zwakbegaafd niveau (VBI=79; 95%BHI: 74-85). Betrokkene scoort op de Perceptuele Organisatie Index aan de bovengrens van de categorie zwakbegaafd (POI=79; 95%BHI:73-88). Vanwege betrokkenes dyslexie kan de subtest Cijfers & Letters Nazeggen niet afgenomen worden. Op het onderdeel Cijferreeksen geeft betrokkene snel aan zich niet te kunnen concentreren. Hij lijkt niet zijn best te doen op deze taak en de afbreek regel wordt snel toegepast. Omdat deze subtests beide onderdeel zijn van het Werkgeheugen Index, kan er geen betrouwbare WgI voor betrokkene berekend worden. Tot slot is de Verwerkingssnelheidindex bepaald op de ondergrens van benedengemiddeld (VSI=81; 95%BHI:74-92).

Betrokkene lijkt het meeste moeite te hebben met de onderdelen Woordenschat en Overeenkomsten. Dit wordt door hem bevestigd. Hij heeft de neiging voorbeelden te noemen met het woord in plaats van uitleg te geven. Bij de subtest Blokpatronen is betrokkene in staat om bijna alle patronen goed na te leggen. Bij de moeilijker items heeft hij echter meer tijd nodig dan is toegestaan, waardoor hij geen punten krijgt voor deze items.

Malingering

Betrokkene haalt de maximale score op de AKTG. Er zijn geen aanwijzingen voor opzettelijk onderpresteren door betrokkene.

Aandacht en concentratie:

Op Strooptaak 3 scoort betrokkene aan de ondergrens van beneden gemiddeld in vergelijking met de gezonde Nederlandse bevolking als gecorrigeerd wordt voor leeftijd, geslacht en opleiding. Opvallend bij betrokkene is dat hij veel tijd neemt om alle woorden op te lezen maar maakt alsnog 13 fouten. Hij lijkt moeite te hebben met het gericht sturen van de aandacht en het inhiberen van een ongewenste respons. Op deel B van de Trailmaking test, die naast snelheid van informatieverwerking het verdelen van aandacht meet, scoort betrokkene in vergelijking met mannen van dezelfde leeftijd met een vergelijkbare opleiding zeer zwak. Tijdens de afname van de test maakt hij veel fouten met de volgorde van de alfabet waardoor er gevraagd werd of hij de letters wel kan opnoemen. Hij blijkt dit vanwege zijn dyslexie niet te kunnen. Met de hulp van de testbegeleiders voor de juiste volgorde van de letters rondt hij de taak toch af. Echter kunnen er geen uitspraken gedaan worden aan de hand van zijn prestaties op deze test.

Informatie verwerkingsnelheid

Op de eerste taak van de Stroop test scoort betrokkene op een benedengemiddeld niveau in vergelijking met mannelijke leeftijdsgenoten van hetzelfde opleidingsniveau. Op de tweede taak van de Stroop scoort hij in vergelijking met dezelfde normgroep op gemiddeld niveau. De verwerkingssnelheidsindex van de WAIS-III is bij betrokkene bepaald op de ondergrens van een benedengemiddeld niveau. Op deel A van de trailmakingtest scoort betrokkene in vergelijking met mannen van dezelfde leeftijd met een vergelijkbaar opleidingsniveau benedengemiddeld.

Werkgeheugen

De score op de Werkgeheugenindex van de WAIS-III kan niet worden berekend. Zie kopje ‘Intelligentie’ voor verdere uitleg.

Verbaal geheugen

Betrokkene presteert gemiddeld op de 15-woordentest in vergelijking met mannelijke leeftijds- en opleidingsgenoten. Hij profiteert van herhaling. Betrokkene presteert gemiddeld op de directe reproductie van de RBMT vergeleken met een normgroep van dezelfde leeftijd en hetzelfde opleidingsniveau. Op de uitgestelde reproductie van de RBMT presteert hij benedengemiddeld in vergelijking met deze normgroep.

Non-verbaal geheugen

Op de onmiddellijk reproductie van de Complexe figuur van Rey (CFR) scoort betrokkene laag. Op de uitgestelde reproductie van deze test scoort hij gemiddeld. Tijdens de testafnames tekent betrokkene snel en slordig waardoor hij veel punten verliest. Tijdens het kopiëren van de tekening maakt hij een aantal fouten bij het aanbrengen van details. Wanneer hij het figuur uit zijn hoofd moet reproduceren, maakt hij dezelfde fouten. Bij de onmiddellijke reproductie vergeet betrokkene een aantal details die hij zich wel weet te herinneren tijdens de uitgestelde reproductie.

Visuo-constructieve en -perceptuele vaardigheden

Betrokkene lijkt bij de CFR de tekeningen op een planmatige wijze op te zetten. Hij begint met het tekenen van de grote rechthoek en gebruikt deze als basis voor de verdere uitwerking van de tekening (type 1). Hoewel betrokkene bijna alle details van de tekeningen heeft overgenomen, tekent hij snel en slordig waardoor hij veel punten verliest en een lage score behaalt. Op de perceptuele organisatie index van de WAIS-III scoort betrokkene aan de bovengrens van de categorie zwakbegaafd.

Executieve functies

Op de BADS scoort betrokkene op gemiddeld niveau. Betrokkene presteert gemiddeld op de Sleutel-zoektest en de Temporele-schattingtest. Op de Regel-wisseltest, de Actie-plantest en de Vereenvoudigde Zes-elemententest scoort hij hoog. Op de Dierentuin-plattegrondtest scoort betrokkene benedengemiddeld. Op de eerste plattegrond volgt hij de instructies niet en bezoekt plaatsen op de kaart die niet hoeven. Wanneer hem wordt gevraagd waarom hij dit gedaan heeft, geeft hij aan in de dierentuin altijd langs de apen te lopen en het logisch te vinden om er deze keer ook langs te gaan. Aan de testleiders komt dit eerder over als de resultaat van betrokkenes haast en slordigheid.

Conclusie

Er lijkt sprake te zijn van een lage intelligentie (zwakbegaafd niveau). De informatieverwerking is licht vertraagd. Daarnaast zijn er tekorten in het richten van de aandacht en het inhiberen van een ongewenst respons. Er lijken geen geheugentekorten te zijn voor samenhangend en onsamenhangend verbaal materiaal. Betrokkene lijkt er wel enigszins moeite te hebben met het reproduceren van recent ingeprente samenhangend verbaal materiaal op korte termijn. Hij profiteert wel van herhaling. Er zijn geen aanwijzingen dat de herkenning gestoord is. Het non-verbaal geheugen lijkt ongestoord. Er lijkt sprake te zijn van enigszins beperkte visuoperceptuele vaardigheden. De visuoconstructieve vaardigheden lijken grotendeels intact. De executieve functies liggen op een gemiddeld niveau. Er lijken geen planningsproblemen naar voren te komen. De cognitieve flexibiliteit lijkt tevens intact te zijn.

Het is bekend dat langdurig drugsgebruik tot beperkingen in aandacht, concentratie, het aanleren van nieuwe informatie, visueel- en verbaal geheugen en visuo-motor functies kan leiden. Aan de hand van het huidige onderzoek zijn er aanwijzijngen voor (lichte) beperkingen op deze gebieden. Het is mogelijk dat dit het gevolg is van de langdurige drugsgebruik. Omdat er geen informatie is over de neuropsychologische funties vóór het drugesgebruik, valt het niet uit te sluiten dat de beperkingen al langer aanwezig waren.

Advies

Gezien betrokkenes beperkte intelligentie moet hij op een gepast niveau worden benaderd. Betrokkene moet niet overvraagd worden in zijn behandeling. Betrokkenes informatieverwerking is licht vertraagd. Het is belangrijk om niet te veel informatie tegelijk te geven en hem de tijd te geven om informatie te verwerken. Betrokkene heeft moeite met zijn aandacht richten. Wanneer hij geconcentreerd bezig moet zijn of moet presteren heeft hij een omgeving met weinig afleiding nodig. Hiernaast gaat een snelle werktempo bij betrokkene ten koste van de nauwkeurigheid. Hij werkt het best zonder tijdsdruk en moet gestimuleerd worden de tijd te nemen om dingen af te maken. Betrokkene vindt het lastig om een betekenis te hechten aan woorden en begrippen. Nieuwe begrippen kunnen het best in eenvoudige taal uitgelegd worden, met gebruik van voorbeelden. Betrokkene heeft moeite met het terughalen van recent ingeprente samenhangend informatie op een latere tijdstip. Het geheugenproces kan verbeterd worden door informatie te herhalen. Hulpmiddelen kunnen hierbij ook uitkomst bieden, zoals een weekoverzicht, wat betrokkene al gebruikt.

Reflectie

Aan het begin van mijn stage waren mijn belangrijkste leerdoelen: beter inzicht krijgen in de ziektebeelden van persoonlijkheidsstoornissen en de behandeling er voor in de forensische zorg, zelfstandig een NPO leren uitvoeren en zelfverzekerd (onderdelen van) behandelplannen en verlengingsadviezen kunnen schrijven. Het eerste leerdoel is tijdens mijn stage onveranderd, en ik vind dat ik deze ook bereikt heb. Aan de hand van de ziektebeelden van de patiënten op mijn afdeling, heb ik literatuur opgezocht over de specificaties van bijvoorbeeld een borderline of een narcistische persoonlijkheidsstoornis. Daarnaast heb ik veel met mijn supervisor gepraat over wat ik opmerkte aan het gedrag van een patiënt of de loop van een gesprek en hoe dit aansluit bij hun ziektebeeld. Ik heb geoefend met het opstellen van holistische theorieën van hoe de levensgeschiedenis van een patient tot zijn huidige stoornissen heeft geleid. Ten slotte heb ik de opleiding tot Goldsteintrainer gevolgd en gehaald, omdat veel patiënten op de persoonlijkheidsstoornis afdeling geïndiceerd zijn voor deze vaardigheidstraining.

Met mijn tweede leerdoel, een NPO zelfstandig kunnen uitvoeren, ben ik goed onderweg. Ik heb gedurend mijn stage met verschillende mensen van de afdeling diagnostiek meegelopen en ben nu bezig met het behalen van de BAPD. De eerste testafnames die ik zelfstandig heb uitgevoerd liepen wat rommelig. Ik had veel testmateriaal om af te nemen, en het overgang van een test naar de andere was soms chaotisch. Ik heb het gevoel dat ik snel van mijn fouten leer, en merk dat de testafnames voor mijn tweede casus al soepeler lopen. Ik geloof dat ik, na het uitvoeren van de casussen voor het BAPD, zeker in staat zal zijn om zelfstanding een NPO uit te voeren. Hoewel dit niet tijdens de oorspronkelijke stageperiode gaat lukken, mag ik het BAPD alsnog binnen de kliniek afronden.

Mijn derde leerdoel heb ik iets concreter gemaakt: zekerder worden van mijn Nederlandse schrijfvaardigheden door veel te oefenen, en geleidelijk zelfstandiger (onderdelen van) behandelplannen en verlengingsadviezen kunnen schrijven. Vanwege gebrek aan ervaring was ik erg onzeker over mijn Nederlandse schrijfvaardigheden. Aan het begin van mijn stage heb ik aan mijn supervisor aangegeven veel te willen oefenen met de bovengenoemde rapportages. Tot mijn verbazing is dit mij erg goed af gegaan, en ik ben veel zekerder geworden over de stukken die ik in het Nederlands schrijf. Betreffende het schrijven van behandelplannen en verlengingsadviezen, kan ik me nog verder ontwikkelen. Om deze zelfstandig te kunnen opstellen heb ik nog veel meer kennis nodig van het beloop van de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen en juridische kwesties rondom TBS, zoals het schatten van delictgevaarlijkheid van een patiënt en de noodzaak van intramurale zorg in de behandeling van zijn stoornis.

Reflectie op instellingsniveau:

Over het algemeen ben ik positief over de werkwijze binnen de van Mesdagkliniek. De patiënten krijgen een geïndividualiseerde behandeling die gericht is op hun stoornis en eigen capaciteiten. De behandeling van iedere patiënt wordt frequent en uitgebreid door diverse disciplines geëvalueerd, om overzicht te houden op de loop van de behandeling en de plaats van de verschillende therapieën er in te beoordelen. Op basis van deze evaluaties wordt de behandeling op dezelfde wijze doorgezet, of worden er therapieën toegevoegd of stopgezet. Dit is volgens mij de beste manier om de complexe, langdurige behandeling die bij een TBS-patiënt hoort aan te pakken. Een nadeel van deze werkwijze is dat er veel verschillende disciplines, allen met een ander referentiekader, door elkaar gebruikt worden. Hoewel er op iedere afdeling meestal vanuit één referentiekader gewerkt wordt, sluiten ze niet altijd goed aan bij elkaar. Omdat er regelmatig patiënten worden overgeplaatst naar een andere afdeling, kan dit voor hen verwarrend en onoverzichtelijk zijn. Het mooiste zou zijn als de hele kliniek vanuit één referentiekader zou werken. Gezien de omvang van de kliniek en het grote aantal disciplines dat deelneemt aan één behandeling, is dit op korte termijn waarschijnlijk onhaalbaar. Echter, lijkt het mij een nuttig streven op de lange termijn.

Reflectie op casusniveau:

Het afnemen van een uitgebreid NPO en IQ-screening heb ik als zeer leerzaam ervaren. Ik heb veel tests afgenomen, waarvan de meeste mij onbekend waren. Ik ben nu goed op de hoogte van welke tests er zijn voor het onderzoeken van verschillende neuropsychologische functies en hoe deze afgenomen en geïnterpreteerd moeten worden, iets wat ik aan het begin van mijn stage absoluut niet kon zeggen. Binnen de kliniek is het beleid om bij een aanmelding voor een NPO een uitgebreid aantal tests af te nemen, zoals in deze casus werd gedaan. Omdat de patiënt lange tijd testafnames heeft geweigerd, zou ik er zelf voor kiezen om zo weinig mogelijk testsessies in te plannen zodat de patiënt niet gedemotiveerd raakt. Ik zou daarom in eerste instantie een cognitieve screenings instrument gebruiken, zoals de K-SNAP, om de neuropsychologische functies te testen. Pas als er hieruit aanwijzingen waren voor tekorten in de neuropsychologische functies, zou ik de uitgebreide NPO afnemen zoals ik het dit keer heb gedaan. Verder ben ik tevreden over het onderzoek, de conclusies en het advies.

Eindreflectie

Ik heb volop genoten van mijn stage binnen de van Mesdagkliniek. Werk in de forensische psychiatrie leek mij erg boeiend en ik wilde het graag ook zelf een keer ervaren. Dit is mij enorm goed af gegaan. Ik legde gemakkelijk contact met de patiënten en het tempo en de werkzaamheden pikte ik goed op. Ook van mijn supervisor heb ik vanaf het begin positieve reacties gehad over mijn functioneren binnen de kliniek.

Tijdens mijn stage heb ik veel geleerd over het vak. Een van de belangrijkste dingen dat ik heb meegekregen is dat behandelaars in een TBS kliniek kleine stappen moeten waarderen; als je grote sprongen vooruit verwacht, zal je hier nooit tevreden zijn. De patiënten zijn vaak niet gemotiveerd, moeilijk om mee te werken en/of hebben complexe stoornissen en achtergronden die een langdurige behandeling noodzakelijk maakt. Je moet blij zijn met de kleinste tekens voor vooruitgang, zonder te vergeten dat je ‘er’ nog lang niet bent. Bij het observeren van de patiënten en het bedenken van vervolgstappen, heb ik geleerd niet te stoppen bij het constateren van feiten of gedrag, maar verder na te denken: Waarom gedraagt hij zich zo? Spelen zijn stoornissen hier een rol in? Op deze manier kom je gemakkelijker op weg naar een plan. Zonder te weten waarom iets gebeurt, kun je geen weloverwogen beslissing nemen over de beste oplossing er voor.

Nu ik bijna klaar ben met mijn stage en mijn studie, weet ik zeker dat ik in de forensische psychiatrie wil werken. Ik ben gevraagd in ieder geval de komende maanden te blijven werken als ondersteunende assistent behandelcoördinator. Ik moet nog veel leren en me blijven ontwikkelen om goed in dit vak te kunnen zijn en ben zeer blij dat ik binnen de kliniek ruimte krijg om dit te doen.

Bijlage 3 – Omschrijving (sub)tests

WAIS-III:

Deze test is de Nederlandstalige bewerking van de WAIS-III. Dit is een uit 14 verschillende subtaken samengestelde intelligentietaak. De test meet zowel verbale als performale intelligentie.

1. Onvolledige Tekeningen: een reeks plaatjes waarbij er steeds een gedeelte ontbreekt. Onderzochte moet aangeven wat er ontbreekt.
2. Woordenschat: Een lijst met woorden, zowel mondeling als visueel aangeboden. Onderzochte moet mondeling de definitie van het woord geven.
3. Symbool Substitutie-Coderen: Een reeks nummers, elk verbonden aan een symbool. Met gebruik van de referentierij vult onderzochte steeds in welk symbool bij het aangeboden nummer hoort.
4. Overeenkomsten: Onderzochte geeft de overeenkomst tussen twee woorden voor een reeks mondeling aangeboden woorden paren.
5. Blokpatronen: Met gebruik van gekleurde blokken maakt onderzochte aangeboden patronen na.
6. Rekenen: Rekensommen worden mondeling aangeboden. Onderzochte rekent dit uit het hoofd uit en geeft mondeling antwoord.
7. Matrix Redeneren: Een onvolledig patroon wordt aangeboden en onderzochte kiest het ontbrekende stuk uit 5 antwoordmogelijkheden.
8. Cijferreeksen Vooruit en Achteruit: Een reeks nummers wordt aangeboden en onderzochte zegt deze precies na, of achterstevoren na.
9. Informatie: Een reeks mondeling aangeboden vragen testen onderzochtes kennis van algemeen bekende gebeurtenissen, voorwerpen, plaatsen en personen.
10. Plaatjes ordenen: Onderzochte legt samenhangende plaatjes op zo een manier naast elkaar, dat ze een logisch verhaal vormen.
11. Begrijpen: Deze subtest bestaat uit mondeling aangeboden vragen die onderzochtes kennis van sociale regels en oplossingen voor alledaagse problemen meet.
12. Symbool zoeken: Twee symbolen worden aangeboden. Onderzochte zoekt in een rij symbolen of één van de twee aangeboden symbolen hier in voorkomen.
13. Cijfers en letters nazeggen: deze subtest werd niet afgenomen bij onderzochte.
14. Figuur leggen: deze subtest werd niet afgenomen bij de onderzochte.

De subtests zijn gegroepeerd volgens vier indices: verbaal begrip (VBI), perceptuele organisatie (POI), werkgeheugen (WgI) en verwerkingssnelheid (VsI). De Verbale VBI is een maat voor verbaal verworven kennis en verbaal redeneervermogen. De POI is een maat voor non-verbaal ‘fluid reasoning’, de aandacht voor detail en de oog-handcoördinatie. De VSI is een maat voor de snelheid waarmee visuele informatie kan worden verwerkt. De WgI bepaalt de kwaliteit van het werkgeheugen.

BADS:

Dit is een testbatterij van 6 tests gericht op het voorspellen van problemen in het dagelijks functioneren met betrekking tot plannings- en organisatiestoornissen.

1. Temporele schattingstest: Betrokkene moet
   

    

   Share this: Facebook Twitter Reddit LinkedIn WhatsApp