Antibiotica: Het ei van Columbus?

Published:

This essay has been submitted by a student. This is not an example of the work written by our professional essay writers.

Het is 1909 als de Duitse arts Paul Ehrlich bij toeval een patiënt van syfilis geneest door een arseeninjectie toe te dienen. De injectie zorgt ervoor dat de bacteriën die syfilis veroorzaken verdwijnen. Dit bracht de arts tot een hypothese dat er misschien wel zoiets zou kunnen bestaan als dat mensen gericht schadelijke bacteriën moeten kunnen uitschakelen.

Het duurde echter nog een kleine 20 jaar totdat dit idee weer naar voren kwam. De Schotse microbioloog Alexander Fleming ontdekte per toeval dat bij een bepaalde schimmel geen bacteriën in de buurt groeiden. Hij testte de schimmel verder en merkte dat de schimmel heel veel bacteriesoorten doodde. Bij testen op proefdieren zag hij dat de de schimmel toch zijn werk deed, maar dat de dieren er geen zichtbare hinder van ondervonden. Bij de eerste publicatie over deze schimmel gaf hij het de naam Penicillium.

Het op grote schaal produceren van penicilline bleek echter nog een probleem. Pas in 1940 lukte het de biochemicus Ernst Boris Chain en de patholoog Howard Florey om penicilline te isoleren en op grote schaal te produceren. In 1945 kregen Fleming, Chain en Florey een Nobelprijs voor Geneeskunde voor hun ontdekking.

Het middel had ondertussen talloze levens van soldaten gered gedurende de Tweede Wereldoorlog. Bacteriële infecties die men nooit voor mogelijk had gehouden te kunnen genezen, werden dankzij dit wondermiddel toch gedood in de lichaam van de patiënt zonder dat de patiënt zelf enige nadelige effecten ondervond. Men was euforisch over het middel en allerlei enge ziektes waar men vroeger aan stierf, waren nu niets meer en minder dan vervelend, maar overkomelijk.

In deze gekte had men helemaal geen oog voor een onderzoek dat de Amerikanen Abraham en Chain hadden uitgevoerd. Zij waren tot de ontdekking gekomen dat sommige bacteriesoorten een enzym kunnen maken dat penicilline versneld afbreekt. Ze noemden het enzym penicillase en waarschuwden ervoor dat het mogelijk een stok in het wiel betekende van de antibioticum-therapie. Helaas wilde niemand naar deze mannen luisteren, maar kregen zij al snel gelijk toen binnen enkele jaren met name de stafylococcen ongevoelig raakten voor penicilline. Vandaag de dag zijn ongeveer 9 van de 10 stafylococcen-stammen niet meer gevoelig voor penicilline.

De werking van antibiotica

Antibiotica nemen een unieke plaats in binnen de geneesmiddelen. Waar de meeste geneesmiddelen één of ander functioneel proces van de patiënt corrigeert, zijn antibiotica gericht op het verstoren van vitale levensfuncties van micro-organismen die aanwezig zijn bij de patiënt en waarvan vermoed wordt dat ze de patiënt schade toebrengen. Antibiotica genezen geen infecties maar stoppen wel de groei van gevoelige (lees: schadelijke) bacteriën zodat de gastheer de tijd krijgt om zijn eigen afweer op te bouwen, de bacteriën te doden en om van de gevolgen van zijn infectie te herstellen.

De antibiotica hebben complexe manieren om de groei van gevoelige bacteriën te stoppen. Hieronder staat het slechts beknopt weergegeven.

Antibiotica moeten selectief zijn in hun dodelijke werking: wel giftig voor bacteriën, maar niet voor de patiënt. Dat is mogelijk doordat bacteriecellen behoorlijk verschillen van mensencellen. Een interessant en groot verschil is dat bacteriën zowel over een celmembraan als een celwand beschikken, die mensen niet hebben. Die wand hebben de eencellige micro-organismen nodig om zich te beschermen tegen invloeden van buiten. De bacteriële celwand is daardoor wel een ideaal doelwit voor antibiotica. Een middel als penicilline saboteert bijvoorbeeld de aanmaak, oftewel de synthese, van de celwand. De bacteriële celwand bestaat uit lange ketenmoleculen die onderling verbonden zijn door korte dwarsverbindingen van peptiden.

Penicilline lijkt qua chemische structuur precies op de uiteinden van deze peptiden. Daardoor past het bacteriële enzym dat bedoeld is om de peptiden aan elkaar te knopen ook op het antibioticum. Na binding komt het enzym niet meer vrij doordat het wordt vastgehouden door de betalactam-ring die karakteristiek is voor penicilline en verwante verbindingen. Doordat er geen enzym beschikbaar is, ontstaan er geen dwarsverbindingen en groeien de ketenmoleculen in de celwand uit tot lange draden zonder structuur. Daarmee verliest de celwand zijn beschermende werking en gaat de bacterie dood.

Het antibioticum vancomycine, een veel groter molecuul dan penicilline, verstoort eveneens de celwandsynthese. Maar net even anders. Vancomycine heeft een molecuulstructuur waarmee het zich aan de peptiden kan hechten voordat deze worden ingebouwd. Net als de overige bouwstenen voor de celwand worden de peptiden binnen de cel geproduceerd en vervolgens door een transport molecuul over de celmembraan heen naar buiten vervoerd. Tijdens dit membraan transport, als de peptide nog vastzit aan het transportmolecuul, koppelt vancomycine zich vast. Op die manier blokkeert het antibioticum het bacteriële enzym dat de peptide had moeten losmaken. Er worden dan geen peptidenbouwstenen aangevoerd, waardoor de celwand de vereiste structuur mist en geen bescherming biedt. Ook met deze methode heeft de bacterie geen schijn van kans om te overleven.

Behalve beschadiging van de celwand of remming van de celwandsynthese zijn er nog meer mogelijkheden om bacteriën aan te vallen en uit de weg te ruimen. Elke antibioticumsoort heeft zo zijn eigen tactiek, maar de vernietiging berust altijd op verstoring van specifieke en levensbelangrijke processen in de bacteriële cel. Cruciaal is bijvoorbeeld de synthese van bacterieel DNA, dat net zoals menselijk DNA is opgebouwd uit de vier DNA-basen adenine (A), cytosine (C), guanine (G) en thymine (T). Voor de aanmaak van thymine is foliumzuur nodig. Mensen halen foliumzuur uit hun voedsel, maar een bacterie moet het zelf maken via een syntheseroute die start met para-amino-benzoëzuur (PABA).

Het antibioticum sulfonamide lijkt qua chemische structuur op dit startmolecuul en kan daardoor de eerste stap in de bacteriële folium-zuursynthese verstoren. Een ander antibioticum, trimethoprim, remt een co-enzym op een andere plek in deze syntheseroute. Omdat sulfonamide en trimethoprim elkaars werking versterken worden ze vaak in combinatie toegepast.

Sabotage van de DNA-synthese kan op nog een manier. De antibioticagroep van de chinolonen blokkeert bijvoorbeeld de enzymen die bacterieel DNA helpen ontrollen wanneer het gekopieerd moet worden voor de celdeling. Dit leidt tot breuken in het DNA-molecuul en tot de dood van de bacterie.

Ook de bacteriële eiwitsynthese is een gewild doelwit. Antibiotica die voor deze aanval kiezen, hebben het voorzien op de ribosomen. Deze eiwitfabrieken bestaan in bacteriecellen uit zogeheten 70S-ribosomen, terwijl humane cellen 8oS-ribosomen hebben. Daardoor worden specifiek de eiwitfabrieken in de bacteriële cellen getroffen.

Resistentie

In de jaren na de oorlog werd er veelvuldig gebruik gemaakt van het wondermiddel penicilline. De ene na de andere infectie verdween bij de patiënt wanneer deze antibiotica toegediend had gekregen. Nooit zouden we ons meer zorgen hoeven te maken over een voorheen dodelijke bacteriële infectie.

Totdat sommige bacteriëstammen mechanismen begonnen te ontwikkelen die ervoor zorgden dat antibiotica niet of nauwelijks meer werkzaam waren bij hen. Dit fenomeen heet resistentie.

In Engeland bijvoorbeeld, liep het aantal penicilline resistente Stafylococcus aureus-stammen van 14% in 1946 op naar 59% in 1948. Ook in andere delen van de wereld deed zich iets vergelijkbaars voor. Zo was in het Boston City Hospital het aantal resistente Stafylococcus aureus-stammen opgelopen naar 80% in 1960.

Vandaag de dag is de methicilline resistente Stafylococcus aureus (MRSA) een serieus probleem. De bacterie Stafylococcus aureus komt bij 30% van de mensen voor op de huid en op slijmvliezen. In het dagelijks leven is de bacterie onschadelijk. Pas bij verminderde weerstand, huidbeschadigingen, wonden kan hij infecties veroorzaken. Deze zijn bij de "gewone" Staphylococcus aureus met antibiotica te bestrijden. Alleen bij de MRSA gaat niet. Overal in de wereld duikt de MRSA, als veroorzaker van ziekenhuisinfecties, op.

MRSA-bacteriën worden via dragers - mensen bij wie de bacterie zich op de huid of in de neus bevindt om zich daar, zonder verdere nadelige invloeden voor de betrokkene te handhaven - en uiteraard door patiënten verspreid. De drager kan zelf patiënt worden wanneer de MRSA-bacterie die hij bij zich draagt in de bloedbaan komt, of een wondinfectie veroorzaakt. Een drager, verpleger of verzorger bijvoorbeeld, kan een patiënt die verpleegd wordt direct besmetten of indirect, via instrumentarium dat voor onderzoek wordt gebruikt. De besmetting wordt vaak vanuit het buitenland binnengebracht, gevolg van een minder strikt antibioticumbeleid, en dus grotere selectiedruk in sommige landen. Mensen die direct vanuit het buitenland komen en als patiënt op een intensive care -afdeling of op een chirurgische afdeling verpleegd moeten worden, worden uit voorzorg eerst geïsoleerd verpleegd. Bacteriologisch onderzoek kan dan uitwijzen of de gevreesde MRSA eventueel aanwezig is.

Door een eenvoudig bacteriologisch onderzoek van een huid- of neusuitstrijk is vast te stellen of bij een patiënt een resistente stafylokok aanwezig is. De patiënt bij wie de MRSA-bacterie aanwezig is, wordt onmiddellijk overgebracht naar een gesloten afdeling, en alle mensen die met de patiënt in contact zijn geweest, worden onderzocht om te zien of ze soms besmet zijn met de bacterie, waardoor ze ongewild als drager voor verdere verspreiding zouden kunnen zorgen.

Eventuele dragers onder het ziekenhuispersoneel worden op non-actief gesteld, of met taken belast die hen verwijderd houden van patiënten of verpleegafdelingen. Deze personen worden vervolgens regelmatig bacteriologisch onderzocht, waarbij in het merendeel van alle gevallen na enige tijd het sein op veilig raakt, doordat de koloniserende bacterie meestal vanzelf weer verdwijnt. Incidenteel echter blijken dragers blijvende verspreiders; in feite zijn ze dan - hoe hard het ook moge klinken - ongeschikt voor een groot aantal functies binnen de gezondheidszorg. Verder wordt heel vaak besloten om de afdeling waar de met de MRSA-bacterie besmette patiënt verbleef nog gedurende enige tijd te sluiten, waarna de bacterie door schoonmaak en sterilisatie uitgeroeid wordt.

Uitbannen van de methicilline-resistente stafylococcus aureus zal, nu deze eenmaal wereldwijd is verspreid, niet mogelijk zijn.

Oorzaken resistentie

Men wist in de beginjaren van de antibiotica bepaalde dingen nog niet met betrekking tot het gebruik ervan. Nu is bijvoorbeeld bekend dat een antibioticakuur afgemaakt móet worden door een patiënt, zelfs wanneer deze geen symptomen meer vertoond van de infectie. Dit is nodig om zo echt alle schadelijke bacteriën te doden en te voorkomen dat er resistentie optreedt bij bacteriën die toevallig achter gebleven zijn in het lichaam. Zo moeten tuberculose-patiënten nog een half jaar antibiotica innemen voordat de allerlaatste ziekteverwekker sterft. In de beginfase van het gebruik van antibiotica was deze kennis nog niet paraat, waardoor zeer waarschijnlijk enige resistente stammen zijn ontstaan.

Een andere oorzaak is de hoeveelheid antibiotica die gebruikt wordt. Deze hoeveelheid blijkt samen te hangen met het aantal resistente stammen tegen een bepaald antibioticum. In Zuid-Europese ligt het percentage penicilline-resistene pneumococcen-stammen veel hoger dan in Noord-Europese landen. Dit blijkt samen te hangen met het gulle voorschrijven van antibiotica in landen als Spanje en Portugal, tegenover een gematigder voorschrijven in landen zoals Nederland en Duitsland.

Dit betekent echter niet dat er in Nederland nooit ten onrechte antibiotica worden voorgeschreven. Integendeel, ook in Nederland schrijven artsen heel wat recepten ten onrechte uit. Bij keelontsteking bijvoorbeeld krijgt driekwart van de patiënten een antibioticumrecept. In negen van de tien gevallen heeft zo'n behandeling geen zin, omdat de infecties zijn meestal helemaal niet het werk van een bacterie. Mocht dat eventueel toch het geval zijn, gaat de keelpijn vaak vanzelf, zonder behandeling, weer over.

Soms zijn het ook de patiënten zelf die een arts om antibiotica vragen. Meestal is dit geheel onnodig en wordt het alleen verstrekt om de patiënt een geruste gemoedstoestand te geven. Het gevolg hiervan is echter dat er zich mogelijk resistente bacteriën gaan ontwikkelen in het lichaam. Bij een volgende keer, wanneer de patiënt een echte bacteriële infectie heeft, zal het moeilijker worden om de infectie te bestrijden. Hoewel in eerste instantie het voorschrijven van antibiotica vaak een rustgevende gedachte is, moet men toch heel erg oppassen met het gebruik ervan.

Een andere oorzaak van resistentie onder bacteriën moeten we zoeken in het principe 'survival of the fittest'. Doordat antibiotica wordt toegediend in een lichaam, krijgen de bacteriën te maken met antibioticadruk. Onder deze druk moeten ze zo snel mogelijk genetische modificatie ondergaan om resistentie te verwerven. Zo'n mutatie kost bacteriën relatief weinig tijd. Bij zeer snel muterende bacteriën, zoals Pseudomonas, kan zelfs al tijdens de behandeling resistentie optreden. De resistente mutanten geven hun eigenschappen via celdeling weer door aan hun nakomelingen.

Verspreiding resistentie

Wanneer een bacterie resistent wordt, kan het deze resistentiegenen via meerdere manieren (snel) doorgeven aan andere bacteriën. Hoe sneller dit gebeurd, hoe beter de kansen op overleving van deze bacteriesoort. Daarom hebben bacteriën in de loop van miljoenen jaren meerdere mechanismen ontwikkeld om genen uit te wisselen tussen soortgenoten en op deze manier het bestaan van de soort beter te waarborgen.

Het eerste mechanisme waarmee bacteriën hun genen kunnen verspreiden is door middel van celdeling. De nakomelingen krijgen exact hetzelfde DNA als de moederbacterie, waarmee ze ook het resistentiegen krijgen. Alle nakomelingen van een bacterie die resistent is voor een bepaald antibioticum zijn dus ook resistent voor dat antibioticum. Dit kan enorm snel gaan. Er zijn bepaalde bacteriesoorten bekend die onder gunstige omstandigheden elke 20 minuten delen. Dit betekent dat één bacterie zich kan hebben gedeeld in 4,7 triljard (!) bacteriën in 24 uur.

Celdeling is echter niet het enigste mechanisme. Conjugatie is een ander belangrijk middel om DNA uit te wisselen tussen verschillende bacteriën. Dit proces kan plaatsvinden tussen bacteriën van dezelfde soort maar ook tussen bacteriën van verschillende soorten of zelfs geslachten. De donorbacterie is in het bezit van de F-factor die ervoor zorgt dat er een hol buisje gevormd wordt welke een verbinding legt met de ontvangende bacterie. Door dit buisje wordt DNA overgebracht waarna de verbinding weer wordt verbroken. Vaak betreft het gedeeltes van plasmiden (losse DNA-stukjes). Zit er bij dat stuk DNA toevallig het gen voor resistentie, dan is de ontvangende bacterie na ontvangst van het DNA resistent geworden.

Een derde manier waarop DNA getransporteerd kan worden tussen bacteriën, is door middel van transductie. Dit is de overdracht van DNA door tussenkomst van een bacteriofaag (een virus). Wat hier van belang is dat een virus in staat is om een stukje DNA, en dus een stukje erfelijke informatie, over te brengen van de ene naar de andere bacteriecel. Een voorbeeld is de multi-resistente Staphylococcus aureus, afgekort als MRSA-bacterie.

Resistentiemechanismen

Nu duidelijk is geworden dat bacteriën resistent kunnen worden, hoe dat komt en hoe ze de resistentie verspreiden, kunnen we gaan kijken naar hun resistentiemechanismen. Hoe stoppen bacteriën de antibiotica die hen eigenlijk moeten doden? Dit verschilt vaak per bacteriestam.

We beginnen met een belangrijk onderscheid. Resistentie kan namelijk maar op twee manieren ontstaan. Soms zijn enkele bacteriën binnen een populatie van nature al ongevoelig voor een bepaald antibioticum. Zulke micro-organismen zijn bij intensief antibioticagebruik in het voordeel en kunnen zich op den duur dus als enigsten in de populatie vermenigvuldigen. Een dergelijk mechanisme hanteert Mycobacterium tuberculosis, de veroorzaker van tbc.

Vaak gaat het echter om verworven kenmerken, genetische eigenschappen die elders of door mutatie zijn verkregen. De verworven resistentie zullen we vooral uitgebreid gaan behandelen.

Bij verworven resistentie betreft het meestal transposons in het DNA of plasmiden. Transposons zijn genetische elementen die in het DNA van de ene naar de andere plaats 'springen'. Ze zijn ook in staat om zich van het cel-DNA naar een los, cirkelvormig stukje DNA (een plasmide) te verplaatsen en omgekeerd. Telkens wanneer ze zich uit het DNA losmaken, kunnen ze nieuw genetisch materiaal, zoals resistentiegenen, opnemen en dat afgeven op plaatsen waar ze vervolgens nestelen. Zodra een plasmide resistentiegenen bevat, kan het door middel van conjugatie worden doorgegeven aan andere bacteriën, zoals bij 'Verspreiding resistentie' beschreven is.

Dankzij de genetische veranderingen beschikken bacteriën over verdedigingsmechanismen die antibiotica onwerkzaam maken. In de loop der tijd hebben ze daarvan een heel scala ontwikkeld. Bacteriën kunnen bijvoorbeeld moleculaire structuren zodanig aanpassen dat ze geen aangrijpingspunt meer bieden voor medicijnen. Een mooi voorbeeld is MRSA. Daarin is de chemische structuur van het celwandsynthese-enzym, dat normaliter wordt geblokkeerd door beta-lactamverbindingen, zodanig veranderd dat het niet meer bindt aan methicilline.

Ook kunnen bacteriën stoffen aanmaken die antibiotica inactiveren. Zo produceren penicilline-resistente bacterien het enzym beta-lactamase, dat de betalactamring afbreekt waardoor penicilline en verwante antibiotica niet meer werken. Farmaceuten hebben deze bacteriële verdediging op hun beurt doorbroken door betalactamase-remmers te ontwikkelen, zoals clavulaanzuur dat irreversibel aan betalactamase bindt. Gecombineerd met deze remmers zijn penicillines weer langer toepasbaar. Verder zijn er betalactam-antibiotica gemaakt die niet door betalactamase afgebroken kunnen worden doordat er een andere zijketen aan het molecuul gekoppeld is.

Sommige bacteriën kunnen de doorlaatbaarheid, de permeabiliteit, van de celwand veranderen door middel van genetische veranderingen. De doorlaatbaarheid wordt verminderd, waardoor antibiotica de cel helemaal niet meer binnenkomen. Dit is een zeer effectieve verdediging tegen antibiotica.

Wetenschappers zijn nog op zoek naar een antwoord op een ander bacterieel zelfverdedigingsmechanisme: het actief wegpompen van antibiotica uit de cel, waardoor middelen hun doel nooit bereiken. Bacteriën die dit verdedigingsmechanisme bezitten, herkennen antibiotica wanneer deze de cel binnendringen. Is dit het geval, dan wordt een mechanisme in werking gezet dat de antibiotica uit de cel wegpompt, voordat deze enige schade hebben kunnen aanrichten aan de cel. Bij bacteriën zijn inmiddels verschillende van deze pompen ontdekt. Sommige kunnen twee soorten antibiotica naar buiten werken, andere wel tien verschillende. Bij zulke multiresistente bacteriën blijven er weinig effectieve middelen over om de strijd aan te gaan. Vandaar de speurtocht naar remmers van deze moleculaire pompen.

Toekomst

Na ongeveer 60 jaar antibioticagebruik is duidelijk geworden dat bacteriën zich verbazingwekkend goed kunnen beschermen tegen antibiotica. Het verontrustende is niet dat er resistente bacteriën ontstaan, maar wel dat het zo snel en zo massaal gebeurt. Door de antibioticadruk worden bacteriën gedwongen zich veel sneller aan te passen, om te overleven. Zo hebben veel bacteriestammen in de afgelopen halve eeuw een evolutie doorstaan die in de miljoenen jaren daarvoor niet plaats heeft gevonden.

Ook is gebleken dat de snelheid waarmee bacteriën resistentie ontwikkelen tegen antibiotica samenhangt met de hoeveelheid antibiotica die wordt gebruikt. Enkele jaren geleden werd de internationale Alliance of Prudent Use of Antibiotics in het leven geroepen om erop toe te zien dat het antiobioticagebruik wereldwijd aan banden wordt gelegd.

Dat een dergelijk beleid effectief kan zijn, is bijvoorbeeld gebleken in Hongarije. In de jaren tachtig doken in Hongarije steeds vaker resistente pneumococcen op. De laatste jaren is het penicillinegebruik teruggeschroefd. Sindsdien is onder de gecontroleerde bacteriën het aantal penicilline-resistente stammen gedaald van 50 tot 34 procent.

Het lijkt er dus op dat bacteriën hun resistentie ook weer kunnen kwijtraken. Men denkt nu dat resistentiegenen niet nuttig zijn als er geen antibioticum in de buurt is. Ze vormen dan enkel ballast die de bacterie waardevolle energie kost. Het selectieve voordeel slaat in zo'n situatie om in een nadeel, zodat de resistenten het verliezen van hun gevoelige soortgenoten.

Ook een goede surveillance en registratie zijn belangrijk om resistente bacteriën vroegtijdig op te sporen en te bestrijden. Nederland kent een strenge surveillance. Er zijn zeven streeklaboratoria, over het land verspreid, die al hun gegevens over resistentie maandelijks naar het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) sturen. Het instituut houdt zelf nog de landelijke registratie bij voor Neisseria gonorrhoeae, de gonorroe-verwekker, de tuberkelbacil Mycobacterium tuberculosis en Staphylococcus aureus. Zodra een melding van een besmetting binnenkomt, wordt de bron opgespoord en bestreden.

Hygiëne is daarnaast ook een belangrijke factor om de verspreiding van resistente bacteriën tegen te gaan. In het ziekenhuis kan dat neerkomen op nauwgezet verschonen en goed steriliseren van gebruikt materiaal.

Er zijn dus nog veel maatregelen mogelijk om de verspreiding van (multi)resistente bacteriën in te dammen. De belangrijkste conclusie is dat mensen weer zullen moeten beseffen dat we zuinig moeten zijn met onze antibiotica. Men is zich, vooral in de rijke westerse landen, niet meer bewust van de dreiging van onbehandelbare en dodelijke infecties. We zijn gewend geraakt aan het idee dat we bacteriën de baas kunnen met antibiotica. Het tegendeel is echter waar; dat tonen de ontwikkelingen van de laatste jaren duidelijk aan. Wij - uit de rijke westerse landen - zullen ons weer moeten realiseren dat we dood kunnen gaan aan infecties. De rest van de wereld heeft daar nooit de kans voor gekregen.

Bronvermelding

Ik heb de volgende bronnen geraadpleegt met betrekking tot dit profielwerkstuk:

Boeken:

  • Handboek Biologie voor jou; 6 VWO
  • Handboek Biologie voor jou; 5 VWO
  • Module 'Biochemie', kwartiel 1; 6 VWO

Internet:

  • http://www.kennislink.nl/publicaties/bacterien-en-antibiotica-resistentie
  • http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=442
  • http://www.microbiologie.info/resistentie.htm
  • http://www.microbiologie.info/resistente%20bacterien.htm
  • http://pwantibiotica.tripod.com/id10.html
  • http://en.wikipedia.org/wiki/Staphylococcus_aureus#Mechanisms_of_antibiotic_resistance
  • http://www.red-antibiotica.org/resistensie.html
  • http://www.sweetlove.be/br_antibioticaresistentie.htm
  • http://www.anaesthetist.com/icu/infect/Findex.htm#resist.htm
  • http://www.biology-online.org/articles/challenge_antibiotic_resistance_contemplate/mechanism_resistance.html

Writing Services

Essay Writing
Service

Find out how the very best essay writing service can help you accomplish more and achieve higher marks today.

Assignment Writing Service

From complicated assignments to tricky tasks, our experts can tackle virtually any question thrown at them.

Dissertation Writing Service

A dissertation (also known as a thesis or research project) is probably the most important piece of work for any student! From full dissertations to individual chapters, we’re on hand to support you.

Coursework Writing Service

Our expert qualified writers can help you get your coursework right first time, every time.

Dissertation Proposal Service

The first step to completing a dissertation is to create a proposal that talks about what you wish to do. Our experts can design suitable methodologies - perfect to help you get started with a dissertation.

Report Writing
Service

Reports for any audience. Perfectly structured, professionally written, and tailored to suit your exact requirements.

Essay Skeleton Answer Service

If you’re just looking for some help to get started on an essay, our outline service provides you with a perfect essay plan.

Marking & Proofreading Service

Not sure if your work is hitting the mark? Struggling to get feedback from your lecturer? Our premium marking service was created just for you - get the feedback you deserve now.

Exam Revision
Service

Exams can be one of the most stressful experiences you’ll ever have! Revision is key, and we’re here to help. With custom created revision notes and exam answers, you’ll never feel underprepared again.