INTRODUCCIóN

El siguiente trabajo de sistematización tiene como objetivo abordar la problemática del Abuso sexual Infantil y sus consecuencias en la vida adulta, desde la perspectiva de la Psicología del Trauma.

La experiencia que sustenta nuestro trabajo son las Prácticas Profesionales Supervisadas (PPS) del área Clínica de Adultos realizadas en el Hospital Psiquiátrico Dr. E. Mira y López de la ciudad de Santa Fe durante doce días del mes de Abril de 2007.

Las actividades que realizamos fueron entrevistas de admisión principalmente, y un mínimo seguimiento del caso, entrevistas por adopción, entrevistas judiciales y entrevistas a los pacientes de sala. Asistimos además a los talleres de Radio y Teatro e hicimos pase de sala por el Polo Pediátrico; conociendo así gran parte del funcionamiento de este Hospital.

Observamos en varias de las entrevistas de admisión historias de abuso sexual infantil que nos dispararon el interés en pensar cuál sería la relación entre esta problemática y determinados trastornos psicológicos en la vida adulta. Es decir, de que manera se procesaría el abuso sexual infantil en el sujeto y cuáles serían las consecuencias de estas experiencias abusivas y sexuales tempranas.

CONTEXTO DE LA PRáCTICA

Contextualización general Marco socio-político-cultural de la institución..(creo que voy a hacer una entrevista más al psiquiátrico para completar esto...)

El Hospital Psiquiátrico Dr. E. Mira y López se haya ubicado en la zona norte de la cuidad, precisamente en Blas Parera a la altura del 8430 y tiene un área de influencia que abarca los barrios: San Agustín, Yapeyú, Estanislao López, Sarmiento, Cabaña Leiva, Los Troncos, Acería, Cabal, Abasto Loyola Sur y Las Lomas. La gran mayoría de éstos AGRAGAR BARRIOSposee una población de bajos recursos siendo los trabajos ocasionales, "las changas", la prostitución, "el cirujeo" y la delincuencia su modo de vida y la violencia su lenguaje común.

Contextualización específica aquí sería Como realizó el estudiante su práctica, actividades, interrogantes, expectativas...esto todavía no lo hice, sólo pegué lo del plan...

En su origen, alrededor del año 1947, el Hospital Dr. E. Mira y López fue un establecimiento de salud monovalente, con la especialidad de Psiquiatría de puertas cerradas y con una capacidad para internación del doble de la actual. Además, por el punto estratégico en el que se ubica, se constituyó como la base referencial en toda la zona norte de la provincia de Santa Fe en el área de salud mental.

Hoy en día, además de continuar siendo la única institución que posibilita el servicio de internación para pacientes psiquiátricos, brinda a la población los siguientes servicios: Psiquiatría de adultos, Psiquiatría infantil, Neurología, Clínica Médica, Ecografía, Cardiología, Gastroenterología, Ginecología y Obstetricia, Pediatría, Neurología infantil, Psicología Clínica, Psicopedagogía, Fonoaudiología, Kinesiología, Terapia Ocupacional, Psicomotricidad y Nutricionista. Así también funcionan los Comités de Admisión en Psicología de niños y adultos, el Comité de Maltrato infantil y un Comité de Admisión para el Hospital de Día.

Dentro del sector de internación, se han implementado dos modalidades: de internación entera y de media jornada. La primera modalidad corresponde al servicio de psiquiatría de adultos, el cual posee dos salas, una para hombres y otra para mujeres con una capacidad para 37 personas cada una; y la Unidad de Internación Pediátrica, con una capacidad de 16 camas que es mixta.

La modalidad de media jornada corresponde al Hospital de Día, el cual recibe a pacientes adultos con trastornos mentales y al Centro de Día para discapacitados mentales moderados y profundos menores de 15 años.

Para acceder a estos servicios, el Hospital posee tres modalidades de atención: Espontánea, por orden de llegada; Programada, mediante turnos; y de Urgencia en las áreas Pediátrica, Clínica y Psiquiátrica.

El Hospital es además un Hospital de Autogestión, es decir, genera parte de sus propios recursos a través de la facturación de las obras sociales. De esta manera se amplía aún más la población que acude a los distintos servicios.

Se puede decir entonces que, si bien la especialidad que prevalece es la Salud Mental, dicha institución ha ido anexando servicios para responder a las necesidades de la población.

OBJETIVO GENERAL Y ESPECíFICOS

Objetivo General:

Analizar el Abuso Sexual Infantil desde la perspectiva de la Psicología del Trauma y las posibles consecuencias en la conformación de la personalidad.

Objetivos Específicos:

Realizar una aproximación al concepto de Trauma Psicológico comprendiendo su evolución histórica.

Explorar los distintos tipos de respuesta humana a un hecho traumático y sus posibles consecuencias.

Explorar las características del trauma en la infancia, precisamente el abuso sexual infantil, y sus repercusiones en la vida adulta.

METODOLOGíA DE SISTEMATIZACIóN A UTILIZAR

La modalidad seleccionada para realizar el siguiente trabajo es la sistematización de una temática: el Abuso Sexual Infantil (ASI) y sus consecuencias en la vida adulta entendido desde la Psicología del Trauma. PARTIMOS .... partiendo de la experiencia vivida en las entrevistas de admisión realizadas en el Hospital Psiquiátrico Dr. E. Mira y López en el contexto de las PPS del área Clínica de Adultos.

Entendemos por sistematización la interpretación crítica de una experiencia que, a partir de su ordenamiento y reconstrucción, descubre o explica la lógica del proceso de los factores que han intervenido en él, cómo se han relacionado entre sí y por qué lo han hecho de ese modo (Jara, 1994).

Esta modalidad permite recuperar las experiencias en manos de sus propios actores, para analizarlas e interpretarlas crítica y ordenadamente y extraer conclusiones; identificar aciertos y errores y por lo tanto compartir lecciones que pueden ayudar a mejorar las prácticas de intervención.

El enfoque que contextualiza dicha articulación teórico-práctica es el paradigma sistémico, entendido como modo de pensar la realidad, las cosas e incluso las ideas (Fernández Moya, 2006).

Este paradigma posibilita analizar al individuo no de manera aislada, sino como un complejo sistema inmerso en muchos otros sistemas más amplios que lo determinan y a su vez son determinados por éste: familiar, cultural, institucional, etc.

Ceberio y Watzlawick (1998) consideran la epistemología sistémica como una herramienta que permite construir correlaciones y recursividades entre los diferentes niveles de lo observable, entendiendo que cada uno de éstos es autónomo, pero al mismo tiempo interdependiente y puede requerir de otros instrumentos de indagación.

Bajo esta metodología y enfoque, el hilo conductor que guía el presente trabajo consiste en un primer acercamiento teórico al concepto del Trauma Psicológico y su diferencia con el concepto de Stress. Recorremos luego la historia del estudio del Trauma Psicológico. De esta manera nos aproximamos también a la evolución de las categorías diagnósticas que clasificaron al Trauma Psicológico en las distintas ediciones del DSM.

Por último nos introducimos a la temática del Abuso Sexual Infantil con el objetivo de lograr comprenderla como posible generadora de un Trauma Psicológico que, como afirma Herman (2004), forma y deforma la personalidad.

Con respecto a la articulación teórico-práctica, describimos el proceso de práctica tal como fue vivido en las PPS. De ésta manera nuestro objetivo es lograr articular la teoría expuesta con la experiencia vivida.

Concluimos nuestro trabajo desarrollando los principios generales para el abordaje terapéutico del trauma psicológico (esto lo había puesto en el plan pero me parece que no lo voy a poner ahora, no creo que llegue a hacerlo, sería muy extenso...me parece que con que ponga lo otro ya estaría), como así también una entrevista diagnóstica exhaustiva que tome en cuenta la historia traumática de la persona con el fin de proponer contemplar esta información en una Entrevista de Admisión como la que realizamos en el Hospital Psiquiátrico Dr. E. Mira y López en el contexto de las PPS.

Metodología específica:

  1. Investigación bibliográfica en torno de la temática en cuestión: el abuso sexual infantil entendido desde la Psicología del Trauma.
  2. Entrevistas a los profesionales del Hospital Psiquiátrico Dr. E. Mira y López.
  3. Sistematización de la información recabada durante el proceso de las PPS.

MARCO TEóRICO

Capítulo 1. NOCIONES INTRODUCTORIAS RESPECTO AL TRAUMA PSICOLóGICO (qué te parece este primer capítulo??)

Estrés Traumático

En primer lugar creemos necesaria la siguiente aclaración: no poner bajo forma de pregunta.........enunciarlo de otro modo

A qué nos referimos cuando hablamos de Trauma Psicológico?. Herman (2004), citando al Comprehensive Textbook of Psichiatry, expone que "[...] el denominador común del trauma psicológico es un sentimiento de inmenso miedo, de indefensión, de pérdida de control y de amenaza de aniquilación" (p.64).

Cazabat (2001) afirma al respecto: "[...] el hecho traumático es definido por la reacción del individuo" (p. 2) y no por el evento en si. Y continúa en otro de sus artículos: "[...] lo que es una fuente de placer para algunos, puede ser una fuente de displacer para otros" (Cazabat & Costa, 2000, p. 1). Lo que define entonces el hecho como traumático es que "[...] la situación sea percibida por el individuo como amenazante para la vida o la integridad física propia o ajena y que éste reaccione con inmenso temor, horror o pánico" (Cazabat, 2001, p.2). Estas serían las características esenciales de lo que encontramos como Trastorno por Estrés Post-Traumático (TPET) en el DSM IV.

Anteriormente, como veremos más adelante, el hecho traumático era definido por la situación en sí. Este cambio de paradigma se puede observar en la clasificación de dicha categoría diagnóstica del DSM IV con respecto a los anteriores Manuales Diagnósticos.

El concepto de Trauma Psicológico, tomado de la medicina, hace referencia a las heridas que "no se ven", afirma Orengo García (2002), es decir a las lesiones psíquicas y LAS sus múltiples consecuencias negativas de quienes las sufren.

Volviendo a la idea anteriormente planteada sobre las distintas fuentes de placer para unos y de displacer para otros, Cazabat y Costa (2000) exponen que "[...] el stress es una parte insustituible de nuestra vida" (p. 1). Esto es, estamos continuamente expuestos a distintas situaciones que ponen en riesgo nuestra vida. Incluso muchos disfrutamos al exponernos a algunas de esas fuentes de stress. "[...] Así podemos ver que hay quienes disfrutan de subir a una montaña rusa, o practicar deportes riesgosos" (Cazabat & Costa, 2000, p. 1). Por último vemos que "[...] resulta necesaria una cierta cantidad de stress para tener un buen rendimiento en cualquier tarea, dado que de otro modo, el individuo no encontraría motivación para su realización" (Cazabat & Costa, 2000, p. 1).

Pero se hace necesaria entonces la distinción de este concepto, al parecer necesario para la supervivencia y el de Trauma Psicológico.

El primero, fue definido por Hans Selye en 1934 como "[...] la respuesta general de adaptación del organismo frente a un estímulo amenazante" (Cazabat & Costa, 2000, p. 1). Frecuentemente estamos expuestos a situaciones que percibimos como amenazantes. Esto provoca en nosotros una ansiedad necesaria para la acción o para la respuesta. Selye (citado en Cazabat, 2001) sitúa dos tipos de respuesta: de afrontamiento a la situación o de huida. "[...] El organismo reacciona preparándose para la lucha o para la huida. Luego de terminada la pelea o concretada la huida, el individuo recupera su metabolismo original, y la respuesta al estrés desaparece, reponiéndose del enorme gasto de energías físicas y emocionales" (Cazabat, 2001, p. 1).

Te parece que ponga el Concepto moderno de stress???

Sin embrago, cuando los tipos de respuesta anteriores no son suficientes, la situación amenazante deja huellas en el organismo a las que llamamos Trauma Psicológico.

Los efectos del trauma psicológico se expresan, entonces, como cambios en la respuesta biológica al stress, produciendo alteraciones profundas en los mecanismos hormonales relacionados con éste, y en el procesamiento de la memoria. De esta manera el hecho traumático interrumpe la línea histórica normal de la vida de la víctima, produciendo profundas alteraciones a nivel biológico, emocional, cognitivo y relacional (Cazabat, 2001, p. 1).

En este sentido Herman (2004) concluye que "[...]las reacciones traumáticas tienen lugar cuando la acción no sirve para nada. Cuando no es posible ni resistirse ni escapar, el sistema de autodefensa humano se siente sobrepasado y desorganizado"(p.65). Es así que el DSM IV (1994) plantea que la víctima sufre tres clases de síntomas: de reexperimentación del hecho traumático (flashbacks, pesadillas, etc.); de evitación de los estímulos asociados al trauma y de embotamiento psíquico y emocional (sentimientos de desapego, anhedonia, amnesia total o parcial del hecho traumático, etc.); y de hiperactivación (hipervigilancia, dificultades para dormir, respuesta de sobresalto, irritabilidad, etc.)

Cazabat (2001) agrega que "[...]éstos síntomas muchas veces son de aparición tardía (hasta años después de ocurrido el hecho traumático) y suelen ser mal interpretados, y diagnosticados como depresión, trastornos psicóticos, simulación, etc."(p. 2). Es allí donde radica la importancia de realizar una historia de traumas del paciente en una entrevista de admisión. Esto facilita el diagnóstico diferencial, ahorra tiempo y padecimiento para el sujeto. "[...]A menudo, otro de los obstáculos que encuentra el clínico, es que frecuentemente el paciente evita hacer referencia al hecho traumático para evitar el sufrimiento"(Cazabat, 2001, p. 4). Es entonces el profesional quien debe estar preparado para abordar tempranamente dichas cuestiones. "[...]Si la intervención se demora mucho tiempo, el paciente estructura su vida en torno de los síntomas, dañando las actividades sociales, interpersonales, laborales etc. por lo que la recuperación es más dificultosa"( Cazabat, 2001, p. 5).

Criterios Diagnósticos

Describimos entonces en profundidad los síntomas asociados al Trastorno por Estrés Post Traumático tal como lo realiza Cazabat (2001):

Síntomas de Reexperimentación: éstos pueden producirse de variadas maneras:

  • por la irrupción recurrente de pensamientos, sentimientos o imágenes relacionados con el hecho traumático.
  • sueños y pesadillas recurrentes que producen malestar.
  • la sensación de estar viviendo nuevamente el hecho traumático, que puede darse bajo la forma de flashbacks, episodios disociativos, ilusiones o alucinaciones.
  • reacciones fisiológicas o psicológicas intensas de malestar al exponerse a estímulos que recuerdan o simbolizan el hecho traumático.

Aquí el autor destaca lo siguiente:

Cada nueva reexperimentación del hecho traumático provoca en el individuo una réplica de la reacción de estrés original frente al trauma, provocando así una retraumatización. De esta manera, el trauma se autoperpetúa. El individuo queda fijado en el tiempo y es continuamente reexpuesto al hecho traumático (Cazabat, 2001, p. 3).

Síntomas de Evitación: bajo esta categorización se han agrupado dos tipos de síntomas:

  • los de evitación en sentido estricto, que incluyen el esfuerzo por evitar pensamientos, sensaciones, personas, lugares, actividades, hechos etc. que recuerden el hecho traumático
  • los de carácter disociativo o de embotamiento psíquico, tales como
  1. incapacidad para recordar aspectos significativos del hecho traumático.
  2. reducción del interés o de la participación en actividades que le resultaban significativas.
  3. sensación de desapego o enajenación o extrañamiento.
  4. reducción significativa de la vida afectiva, con incapacidad de experimentar sentimientos positivos.
  5. sensación de futuro desolador y desesperanza.

Al respecto Cazabat (2001) explica:

El individuo desarrolla esta serie de síntomas en un aparente intento de resguardarse de las emociones intolerables, o bien evitando directamente los recordatorios del trauma, o bien anestesiándose emocionalmente, ya sea por medio de mecanismos disociativos o síntomas de amnesia, ya sea por medio de consumo de sustancias, trastornos alimenticios, adicción al trabajo, etc.(p. 4).

Síntomas de Hiperactivación: también denominados de Hiperarousal.

  • trastornos del sueño
  • trastornos en la concentración
  • irritación
  • hipervigilancia
  • respuesta de sobresalto exagerada

Por último el autor señala:

El paciente está siempre en guardia en otro intento de permanecer a salvo de la reexposición al hecho traumático. El paciente traumatizado nunca se siente a salvo, por lo que es imprescindible la construcción de una buena alianza terapéutica como para que el paciente llegue a confiar en el clínico (p. 4).

Este último grupo de síntomas son los que muchas veces se confunden en la clínica con otros trastornos, como el trastorno depresivo, de somatización, simulación, déficit de atención, personalidad borderline, antisocial, e incluso hasta con algún tipo de trastorno psicótico.

Predictores

Cazabat (2001) desarrolla luego los factores que predicen la posibilidad de que alguien expuesto a un hecho traumático desarrolle TPET.

Se han hallado que dos son los predoctores más precisos:

  1. la historia previa de traumas del individuo: es así que quien ha sufrido otros traumas a lo largo de su vida está más expuesto a desarrollar un TPET.
  2. las reacciones disociativas durante e inmediatamente después del hecho traumático. Son aquellos individuos que reaccionan predominantemente con embotamiento emocional, o experimentando el hecho traumático como si le estuviera ocurriendo a otro, no sintiendo dolor, o percibiéndose a sí mismo como desde fuera de su cuerpo.

El DSM IV contempla, con respecto a éstos últimos síntomas, una categoría diagnóstica particular. El Trastorno por Estrés Agudo pone el acento en los síntomas disociativos. Está reacción, veremos más adelante, parece ser la más asociada al ASI.

Características del hecho traumático

Queremos agregar finalmente un dato que consideramos sumamente interesante para nuestro presente trabajo. Dado que nos disponemos a analizar las consecuencias del ASI, debemos saber cuáles son las características del hecho traumático que se asocian a un mejor pronóstico. no sé si entendés la idea que quiero poner aquí, pero no sé como redactarlo de otra forma "[...]Con respecto a las características del hecho traumático tienen más posibilidades de desarrollar un TPET quienes estén expuestos a hechos traumáticos" (Cazabat, 2001, p. 5):

  • Infringidos por la mano del ser humano
  • Por familiares directos o personas en las que se debía confiar
  • Los que son repetidos y reiterados
  • Sufridos más tempranamente
  • Por los que se ha recibido presión al silencio

Tales son las características esenciales del ASI y más precisamente del Incesto.

Por el contrario, las características de los hechos traumáticos que "[...] tienden a resolverse más benignamente" (Cazabat, 2001, p. 5) son las siguientes:

  • De carácter natural
  • No intencionales
  • Hechos únicos
  • Sufridos a edad más avanzada
  • De los que se ha podido hablar más libremente

Al respecto Herman (2004) analiza también cuál es la postura de "los demás" y afirma lo siguiente:

Estudiar el trauma psicológico significa ser testigo de acontecimientos terribles. Cuando estos son desastres naturales o "hechos de Dios", los que los han presenciado simpatizan con facilidad con las víctimas. Sin embargo, cuando han sido diseñados por la mano humana, los que los presencian se ven atrapados en una conflicto entre víctima y perpetrados. Es moralmente imposible mantenerse neutral en este conflicto. Al testigo se le exige tomar posiciones (p. 26).

EVOLUCIóN HISTóRICA DE LA PSICOTRAUMATOLOGíA MODERNA

Introducción

Si debiéramos situar históricamente los orígenes del Trauma Psicológico nos tendríamos que remontar a los orígenes mismos de la historia. Cazabat (2003) afirma al respecto que el Trauma Psicológico ha acompañado la historia de la humanidad de una manera omnipresente. Es así como éste autor cita textos tan antiguos como la Biblia o el Talmud, los escritos chinos o los clásicos griegos como La Ilíada para hacer referencia a las primeras manifestaciones de hechos traumáticos y sus efectos psicológicos.

La pregunta es entonces, si encontramos los orígenes del trauma en los orígenes de la historia misma de la humanidad, ¿por qué no ha habido un desarrollo científico continuado de ésta temática? Quizá sea porque "[...] la respuesta habitual a las atrocidades es borrarlas de la conciencia" (Herman, 2004, p. 17). Otro de los motivos que encontramos en Cazabat (2002) es que "[...] el estudio del trauma psicológico ha estado indisolublemente ligado al desarrollo y ocaso de movimientos políticos y sociales que le dieron sustento"(p.38). Lo cierto es que este hecho no es casual.

El estudio científico del trauma psicológico tiene sus orígenes recién a fines del siglo XIX y se caracteriza por ser una historia de abruptos períodos de amnesia episódica, alternada con períodos investigación activa.

Herman (2004) afirma que "[...] estudiar el trauma es enfrentarse tanto con la vulnerabilidad humana en el mundo natural como a la capacidad de hacer mal que hay en la naturaleza humana" (p.25). Por esto es que la autora dice que muchas veces se convierte en un anatema, dado que lleva a incursionar en terrenos tan "íntimos y privados" como el mismo ceno familiar o tan públicos como el poder político y las ideologías que recorren la sociedad.

Desde los casos de torturas, secuestros, toma de rehenes, veteranos de guerra, hasta las más íntimas situaciones de abuso sexual y la violencia doméstica. Las manifestaciones del trauma recorren horizontal y verticalmente la sociedad (Cazabat, 2002, p.92)

Cazabat (2002) continúa poniendo de manifiesto la creciente relación que se observa entre situaciones de violencia y abuso y patologías tales como las drogodependencias, los trastornos de la alimentación, depresiones, etc. A lo que agregaríamos lo propuesto por Baita (2004) acerca de la alta correlación que hoy se evidencia en la práctica entre el ASI y el Trastorno de Personalidad Múltiple –hoy llamado Trastorno Disociativo de la Identidad (TDI)-.

Volviendo a la historia del estudio del trauma, Cazabat (2002) sitúa las primeras manifestaciones del trauma psicológico en el estudio científico a fines del siglo XIX, cuando el médico británico Herbert Page acuñó el término "shock nervioso". El mismo hacía referencia a la sintomatología postraumática, y atribuyó su etiología al terror experimentado, en lugar del daño orgánico, como era la creencia de su época. Herman Oppenheimer, neurólogo alemán, continuando con ésta tendencia, acuñó el término "neurosis traumática" y atribuyó su sintomatología a sutiles cambios moleculares en el sistema nervioso.

Para la misma época Charcot y sus seguidores se encontraban estudiando en París el fenómeno de la histeria. Esta formaría parte de la primera etapa de la clasificación propuesta por Herman (2004) para dividir la historia moderna del estudio del Trauma Psicológico.

Otro acontecimiento relevante para el estudio científico del Trauma Psicológico que describe Cazabat (2002) es el primer caso de abuso sexual que concitó la atención pública. Este hecho registrado en 1874 en Estados Unidos llevó a la formación de la primera Sociedad para la Prevención de la Crueldad contra los Niños en Nueva York. Un dato llamativo que denota Cazabat (2002) es que "[...]ésta sociedad se organizó sobre la base de una preexistente Sociedad para la Prevención contra los Animales" (p. 39). En ese mismo año A. Tardieu, médico forense, documentó con sus investigaciones la incidencia del abuso sexual infantil.

A continuación seguiremos el recorrido propuesto por Herman (2004) quien sitúa cada una de las tres etapas que propone para dividir la historia moderna del estudio del Trauma Psicológico en los distintos momentos sociopolíticos que le dieron sustento al estudio científico. La primera correspondería, como dijimos anteriormente, al estudio de la histeria, sustentado en el movimiento republicano anticlerical de fines del siglo XIX en Francia. La segunda al estudio de las consecuencias de la guerra y el combate, sustentado en movimientos antibelicistas y pacifistas durante las grandes guerras de este siglo –Primera y Segunda Guerras Mundiales, Corea y finalmente Vietnam-. Por último encontramos el estudio de las consecuencias de la violencia doméstica y sexual, apoyado en el movimiento feminista.

El estudio de la histeria (me falta completarla con un libro de Volnovich "abuso sexual en la infancia")

Esta primera etapa del estudio del trauma psicológico, la situaremos también como los orígenes del estudio científico del Abuso Sexual Infantil.

El término "histeria" denominaba una enfermedad propia de las mujeres que se originaba en el útero. El patriarca del estudio de la histeria fue el neurólogo francés Jean-Martin Charcot y la Salpêtrière su reino; el mayor y antiguo complejo hospitalario de toda Europa. Esa enorme "ciudad de locos" llevaba tiempo siendo el centro de beneficencia de los más desdichados del proletariado parisino: mendigos, prostitutas y locos. Por entonces albergaba una multitud de mujeres devoradas por "pasiones morbosas". Charcot transformó la descuidada institución en un templo de la ciencia moderna, y los nombres más prestigiosos y ambiciosos de las nuevas disciplinas de la neurología y la psiquiatría viajaron a París apara estudiar con el maestro. Entre ellos se encontraban Pierre Janet, William James y Sigmund Freud.

En 1885, cuando Freud llega a París acosado por una epidemia de histeria se fascinó por el enfrentamiento entre dos poderes: las mujeres insubordinadas y el gran Charcot conquistándolas a través de la hipnosis.

El prestigio de Charcot dio credibilidad a un campo que había sido considerado muy inferior a la investigación científica seria. Anteriormente, las mujeres histéricas habían sido consideradas unas manipuladoras y su tratamiento había quedado relegado al dominio de los hipnotizadores y curanderos populares. Cuando murió Charcot, Freud lo elogió como el patrón liberador de los afligidos:

A la histérica no se le daba ningún crédito por nada. Lo primero que hizo el trabajo de Charcot fue devolverle la dignidad al tema. Poco a poco empezó a desaparecer esa sonrisa despectiva que la paciente podía esperar de la gente. Ya no se la consideraba necesariamente una farsante, porque Charcot había defendido con todo el peso de su autoridad la autenticidad y objetividad del fenómeno de la histeria (Freud citado en Herman, 2004, p.30)

El estudio de las consecuencias de la guerra y el combate (este creo que así ya estaría)

En el año 1914 "[...] la realidad del trauma psicológico se impuso una vez más sobre la conciencia pública con la catástrofe de la Primera Guerra Mundial" (Herman, 2004, p. 44). Durante los cuatro años que duró la guerra, millones de hombres murieron y otros miles comenzaron a experimentar una sintomatología similar a la de las mujeres histéricas."[...]Gritaban y lloraban descontroladamente. Se quedaban mudos y no respondían a estímulos. Perdían la memoria y su capacidad parasensorial" (Herman, 2004, p. 44). Inicialmente se creyó que la sintomatología era de origen traumático y se atribuyó al efecto de la explosión de las granadas "shell shock" o "trauma de bomba".

Charles Myers fue el psicólogo británico que examinó algunos de los primeros casos y utilizó el término "trauma de bomba" para explicar la sintomatología de los soldados. No obstante rápidamente observó que el mismo síndrome lo padecían sujetos que no habían estado expuestos a ningún trauma físico. El número de bajas psiquiátricas crecía y las autoridades militares intentaban ocultar los informes porque, según ellos, tenían un efecto desmoralizador sobre la población. El origen de la sintomatología se hacía cada vez más evidente: "[...]el estrés emocional de estar expuesto de manera prolongada a la muerte violenta era suficiente para crear un síndrome neurótico que se parecía a la histeria en los hombres" (Herman, 2004, p. 45). A pesar de esta evidencia que mostraban los soldados y que obligó a los psiquiatras militares a reconocer el origen psicológico de los síntomas del "trauma de guerra", la creencia más común era que los síntomas post-traumáticos se debían a la cobardía y debilidad del soldado. Los tradicionalistas opinaban que un soldado normal debería sentirse glorificado en batalla y no debería mostrar ningún signo de emoción. Es más, el soldado que desarrollaba una neurosis traumática era, en el mejor de los casos, un ser humano constitucionalmente inferior, y en el peor, un vago y un cobarde. Tal es así que se los denominó "inválidos morales" y había quienes consideraban que no merecían tratamiento médico.

Siguiendo éstas ideas, Herman (2004) cita a Lewis Yealland, psiquiatra británico, quien fue el defensor más destacado de la postura tradicionalista. El tratamiento que proponía se basaba en el uso de amenazas, castigos, avergonzamientos e incluso choques eléctricos para quienes sufrían de mutismo o parálisis motora.

Afortunadamente encontramos en éste recorrido histórico una postura totalmente opuesta a éstas atrocidades. Luego de que se cuestionara la moral de los soldados en la búsqueda de una explicación para su sintomatología, las autoridades médicas progresistas argumentaban que la neurosis de guerra era una condición psiquiátrica genuina que podían manifestarse en soldados con una personalidad moral muy alta. Por lo tanto el tratamiento que proponían era más humanitario y basado en los principios del psicoanálisis. Rivers era el principal médico defensor de ésta postura.

A pesar de que el tratamiento se mostraba como más humanitario, el objetivo continuaba siendo el mismo: devolver al paciente al combate. El motivo era que seguía la línea de toda la medicina militar. De todas maneras Rivers defendía la eficacia de algún modo de la cura del habla. Animaba a sus pacientes a que escribiera y hablara de las atrocidades vividas durante el combate. S. Sasoo, un jóven oficial y más famoso paciente le respondió con gratitud t su psicoterapia fue considerada un éxito.

Siguiendo una línea de tratamiento humanitario, Rivers había establecido dos principios que serían utilizados por los psiquiatras militares americanos en la siguiente guerra. En primer lugar, había demostrado que hombres de indudable valentía habían sucumbido ante un abrumador miedo y, en segundo, que la motivación más efectiva para superar ese miedo era algo más fuerte que el patriotismo, los principios abstractos o el odio hacía el enemigo: era el amor que sentían los soldados los unos a los otros (Herman, 2004, p. 48).

Abraham Kardiner, psiquiatra americano, preocupado por la gravedad del sufrimiento de los soldados y su incapacidad para curarlos, describió en 1941 los síntomas asociados al estrés post-traumático, incluida la amnesia. Posteriormente, junto a Herbert Spiegel, desarrollaron tratamientos para integrar las experiencias traumáticas.

Aquí nos encontramos en el renacer del interés médico por los "traumas de guerra" ya que en 1939 había comenzado la Segunda Guerra Mundial.

Siguiendo el desarrollo propuesto por Cazabat (2002) encontramos alrededor de ésta época la aparición de del diagnóstico "Reacción a gran estrés" en la primera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM). Esta categoría incluía los síntomas de los individuos que habían estado expuestos a situaciones de estrés intolerable.

éste mismo autor quien señala anteriormente la estrecha relación que existe entre el estudio del trauma y los distintos movimientos sociales y políticos, hace una especial referencia al cambio de diagnóstico que hubo en la segunda edición del DSM. Lo que para 1952 era "Reacción a gran estrés", en 1968 se reemplazó por "Trastorno adaptativo de la vida adulta". Y no es casual que por aquellos tiempos EEUU se encontrara en plena Guerra de Vietnam.

Dos años más tarde, cuando aún continuaba la guerra, dos psiquiatras, R. Jay y C. Shatan se encontraron con una organización llamada "Veteranos de Vietnam contra la Guerra". Lo llamativo era que en el pico más alto de la guerra existiera ya una organización como ésta sin precedentes en la historia. El motivo de éste encuentro fue que éste grupo de soldados, muchos de los cuales se destacaban por su valentía, buscaban ayuda psicológica fuera de los ámbitos oficiales. De allí surgió lo que denominaron "rap groups"o "grupos de crítica". En éstas íntimas reuniones de camaradas, los veteranos de Vietnam contaban y revivían las experiencias traumáticas de la guerra. Herman (2004) expone el doble propósito de éstos grupos: "[...]dar refugio a veteranos individuales que habían padecido traumas psicológicos y crear una conciencia pública sobre los efectos de la guerra" (p. 54).

Cazabat (2002) cita luego a Charles Figley, un veterano de Vietnam e investigador sobre el tema quien publica en 1978 el primer libro sobre ésta nueva era del estudio del trauma. Allí desarrolla las características principales de lo que luego se conocerá como "Trastorno por estrés post traumático". "[...] Sustentado en el movimiento pacifista, esta vez el estudio de las secuelas traumáticas de la guerra llegó a cristalizar entonces en el reconocimiento oficial de la existencia de un trastorno debido a los hechos traumáticos"(Cazabat, 2002, p. 40). Fue entonces cuando en la tercera edición del DSM, la Asociación de Psiquiatrita Americana incluyó la categoría diagnóstica "Trastorno por estrés post traumático" tal como lo conocemos actualmente.

La violencia doméstica y sexual (está incompleto!!!)

La primera etapa del estudio del trauma tiene su correlato con ésta última:

Los estudios realizados a fines del siglo XIX sobre la histeria se basaban en la cuestión del trauma sexual. En la época en que se realizaron estas investigaciones no había conciencia alguna de que la violencia fuera una parte cotidiana de la vida sexual doméstica de las mujeres. Freud vio esta verdad y, aterrorizado, se escondió de ella(Herman, 2004, p. 56).

Durante años se consideraron íntimas, privadas y por lo tanto fuera de la incumbencia pública la condiciones de vida de las mujeres en el ceno familiar. "[...]El atesorado valor de la intimidad creaba una poderosa barrera a la conciencia y hacía que la realidad de las mujeres fuera prácticamente invisible"(Herman, 2004, p. 56). Fue recién en la década del 70 cuando el movimiento de liberación femenino puso de manifiesto una realidad por años ocultada. "[...]Era difícil reconocer que una democracia establecida en la esfera pública pudiera coexistir con condiciones de autocracia primitiva o de dicta}dura avanzada en el hogar"(Herman, 2004, p. 56). Es por esto que no casualmente el movimiento llevó el nombre de "Creación de Conciencia". Los estudios que realizaron evidenciaron que "[...]las víctimas de la violencia sexual y doméstica presentaban síntomas similares a los de los veteranos de guerra"(Cazabat, 2002, p. 40). Una vez más se puso a la luz la problemática del abuso sexual, pero esta vez se llegó más lejos. Se descubrió así una realidad aterradora: "[...]según las encuestas una d cada cuatro mujeres había sido violada y una de cada tres abusada sexualmente"(Cazabat, 2002, p. 40).

Se comenzaron a crear grupos entre mujeres para dar lugar a ésta "creación de conciencia". "[...]La creación de un espacio privilegiado hizo que fuera posible que las mujeres superan las barreras de la negación, el silencio y la vergüenza que les impedía dar nombre a sus heridas"(Herman, 2004, p. 57).

Actualidad del estudio del trauma (acá corté y pegué lo que había puesto en el plan...que te parece que le agregue como actual del estudio del trauma??)

En el año 1991, un grupo de psiquiatras y psicólogos, psicoanalistas y psicoterapeutas, fundaron en Friburgo, Alemania, el llamado "Instituto de Psicotraumatología" el cual se ocupaba de las repercusiones de la traumatización psíquica sobre la génesis el desarrollo de enfermedades, alteraciones psíquicas y psicosomáticas o de conducta. Es decir, una doctrina planteada interdisciplinariamente sobre las heridas o lesiones psíquicas y sus múltiples consecuencias negativas para quienes las sufren.

Como afirma Orengo García (2002), al momento los autores no conocían si existía previamente esta denominación, sólo quedaba claro que el término acogía adecuadamente en su significado lo que eran cuestiones relacionadas con el manejo de las consecuencias de traumas infantiles en el marco de tratamientos psicoterapéuticos o psicoanalíticos, la terapia de y con exiliados, víctimas de guerra y persecución política, las consecuencias de traumas sexuales en la psiquiatría y psicoterapia, la transmisión o comunicación del diagnóstico a enfermos letales, las sobrecargas emocionales en personal de emergencia en situaciones de catástrofe y, finalmente, las reclamaciones de daños después de accidentes laborales o de tráfico.

Orengo García (2002) cita al psiquiatra infantil Donovan como padre de la denominación "Traumatología" y hace referencia a una publicación de éste con Mintyre, la cual lleva el título de "Healing the hurt child: A developmental-contextual approach". Estos autores, que se encontraban trabajando sobre las terribles consecuencias a largo plazo de la traumatización psíquica, trataban de describir en su artículo cómo curar al niño herido y, como condición previa e indispensable para la curación, hacían una descripción de las heridas y lesiones.

Es así como Orengo García (2002) articula la relación entre "Traumatología y Psicotraumatología" y, citando textualmente las observaciones de Donovan (citado en Orengo García, 2002) trascribe:

La expresión Traumatología no es nueva en Medicina. Tradicionalmente denomina una rama de la cirugía que se ocupa de las heridas e incapacidades originadas por una lesión. Nuestra acepción refleja sin embargo la génesis de un campo de investigación nuevo que se origina a partir de esfuerzos que en el pasado eran considerados disparatados. Con todo el respeto que debemos a los múltiples micro universos del cuerpo humano y a la complejidad de su reacción frente a lesiones psíquicas, nuestra acepción del término Traumatolgía denomina un campo mucho más global, un campo ya existente de investigación, que espera ser reconocido, organizado y desarrollado –muy a semejanza con un territorio que espera ser descubierto (p. 7).

Donovan (citado en Orengo García, 2002) llega a la definición de la Traumatolgía como "[...]el estudio de los traumas naturales o producidos por el hombre, de sus consecuencias sociales y psicobiológicas y de las reglas predictivas y de intervención que se derivan de dicho estudio" (p. 7).

Capítulo 3. ABUSO SEXUAL INFANTIL

Introducción (los primeros dos párrafos los saqué de una tesis que me prestaron...pero como me dijeron que el marco teórico debe estar todo citado no sé si dejarlo...)

Los malos tratos, gritos, golpes, insultos, coerción económica y la humillación son tan viejos en la institución familiar como la familia misma. Desde diversos mandatos culturales, sociales, políticos, religiosos y económicos, cada grupo familiar ha obedecido desde siempre, a situaciones de poder donde el más fuerte, no primordialmente desde el poder físico sino desde una asimetría propia de la relaciones interpersonales familiares (varón-mujer) (padre-hijo) impone sus decisiones y su juicio sobre lo que él considera que está bien o que es mejor para los demás integrantes de su grupo familiar, imponiendo en un contexto de desequilibrio el uso de la fuerza como forma de resolución de conflictos.

El poder supone posesión, pertenencia y por lo tanto las personas dejan de ser tales para convertirse, en el mejor de los casos en objetos valiosos del jefe de familia que tiene que cuidar, mantener, y guiar, pero a su modo y bajo sus propios términos.

Adherimos a la postura de Perrone y Nannini (1998) acerca de la familia como:

Una unidad social que posibilita crecer a sus miembros y desarrollar sus capacidades, su potencial y habilidades necesarias para lograr su autonomía, como también un lugar de sufrimiento, arbitrariedad, injusticia, opresión , pena, amenaza, violencia y abusos sexuales (p. 19).

Esta definición nos acerca a la idea de que tanto los sentimientos positivos como negativos se conjugan dentro del mismo ceno familiar. "[...] Así poco a poco, se realiza la alquimia de la construcción de la identidad y de la individualización, o bien de la indiferenciación y alienación" (Perrone & Nannini, 1998, p. 19).

Vemos entonces que "[...] Lo que inicialmente parecía contradictorio deja de serlo ante la idea de que allí donde circulan nuestros afectos más grandes emergen los sufrimientos más intensos. De ahora en más consideramos que los lazos familiares pueden ser también violentos, abusivos y fuera de la ley" (Perrone & Nannini, 1998, p. 19).

Como hablamos anteriormente, fue la teoría psicoanalítica la primera en mostrar la complejidad de la familia e inaugurar el cuestionamiento de lo que hasta ese momento se circunscribía a la intimidad familiar: la violencia y los abusos sexuales intrafamiliares. De todas maneras, como también hemos desarrollado esta teoría no demoró en moldearse a los cánones de la época y de esta manera volver a dejar en el olvido la realidad que denunció.

Anna Freud (citada en Sullivan Everstine, 1990) escribió en 1981:

Más allá de ser una fantasía inconsciente el incesto es (...) un hecho que tiene lugar en la población y se difunde en ciertos períodos más ampliamente que en otros. En los casos donde existen riesgos de alteración del desarrollo normal del crecimiento de un niño nos encontramos mucho más frecuentemente con el incesto que con el abandono, la negligencia, el maltrato físico o toda otra forma de abuso. Sería un error fatal subestimar la importancia o la frecuencia de su verdadera existencia (p. 69).

El Abuso Sexual de Niños es una realidad que se presenta de forma más frecuente de lo que la mayoría de nosotros está dispuesto a admitir. Y éste es un punto común entre muchos autores. Al respeto nos dice Sullivan Everstine (1990):

Muchas víctimas del incesto han tratado de contar a sus terapeutas o a otros profesionales su martirio; éstos últimos les han devuelto, de una u otra manera, un mensaje indicando que no deseaban oír ese discurso, que ese tema era repugnante y que estaban más interesados en los aspectos intrapsíquicos que en la violencia vivida en la realidad por sus pacientes (...) Los profesionales no estamos listos para escuchar lo que las víctimas tratan de decirnos (p.69).

Pese a esto o quizá dado a la complejidad de ésta problemática, encontramos una breve historia del reconocimiento del ASI en nuestro país. No más de veinte años según la Defensoría del Pueblo de la Provincia de Santa Fe.

El abuso sexual infantil lleva a cuestionar las concepciones de infancia, sexualidad y poder. Su abordaje exige cambios sociales y organizaciones que aún resultan insuficientes, que aún están pendientes, lo que dificulta la protección y atención de las víctimas y de sus familiares (Defensoría del Pueblo de la Provincia de Santa Fe, 2006, p.93).

Aproximación al concepto de ASI (te parece este título?? Este punto creo que ya está te parece que haga falta una definición más de algún autor??)

Para comprender la complejidad y las dificultades para abordar este tema, vamos a comenzar con la presentación de algunas definiciones de diversos autores, que abarcan diferentes aspectos de esta problemática.

El Nacional Center of Chile Abuse an Neglect definió en 1978 al abuso sexual infantil como:

Contactos sexuales e interacciones entre un niño y un adulto cuando el adulto (agresor) usa el niño para estimularse sexualmente él mismo o con otra persona. El abuso sexual puede también se cometido por una persona menor de 18 años, cuando esto es significativamente mayor que el niño (la víctima) o cuando está (el agresor) en una persona de poder o control sobre otro menor (Defensoría del Pueblo de la Provincia de Santa Fe, 2006, p. 93).

Poco después, en el año 1981, Suzanne Sgroi (citada en Sanz & Molina, 1999) destacando lo desigual de la relación definió el ASI de la siguiente manera:

Se define el abuso sexual como el o los actos de naturaleza sexual impuestos por un adulto sobre un niño que, por su condición de tal, carece del desarrollo maduracional, emocional y cognitivo como para dar consentimiento acerca del o los actos en cuestión (p. 61).

Queda en claro aquí que el niño es incapaz de comprender la naturaleza sexual adulta, dado a su inmadurez y por lo tanto no se puede hablar nunca de consentimiento.

Esta misma autora (citada en Sanz & Molina, 1999) continúa desarrollando la estrategia utilizada por el adulto agresor. Aquí destaca uno de los conceptos fundamentales en el ASI: el abuso de poder.

La habilidad para enredar al niño en una vinculación de tipo sexual está basada en la posición dominante y de poder que tiene el adulto sobre el niño y que contrasta con los aspectos de vulnerabilidad y de dependencia que éste tiene. Autoridad y poder son, entonces, los dos elementos que permiten al abusador coercionar implícita o directamente al niño para lograr su participación en la actividad sexual (p. 61).

David Finkelhor (citado en Kriwet, 2004), es el primer autor que toma al Abuso Sexual Infantil como un tema específico de estudio y define la victimización sexual como:

Encuentros sexuales de niños menores de 13 años con personas por lo menos cinco años mayores que ellos, y encuentros de niños de 13 a 16 años con personas por lo menos diez años mayores que ellos. Los abusos sexuales pueden consistir en coito, contacto anal-genital, manoseos o un encuentro con un exhibicionista (p. 24).

Ravazzola (citada en Kriwet, 2004), tomando otra vertiente del abuso plantea lo siguiente:

Lo que el abuso implica siempre es un abuso antisocial de algún plus de poder en la relación afectada, tal que coloca al abusado o a la abusada en la condición de objeto y no de sujeto. El abuso alude a un estilo, a un patrón, a una modalidad de trato que una persona ejerce sobre otra, sobre sí misma o sobre objetos, con la característica de que la primera no advierte que produce daños que van de un malestar psíquico hasta lesiones físicas concretas (enfermedad y muerte inclusive). Quien ejerce abuso no aprende a regular, a medir, a decir, a escuchar y respetar mensajes de sí mismo y del otro, como son "no quiero", "no va más", "sólo hasta ahí", o se encuentra en contextos en los que estos aprendizajes se le borran, se le diluyen o pierden firmeza" (p. 24).

Perrone y Nannini (1998) destacan el tipo de relación que se entreteje en el ASI:

Cuando un adulto abusa sexualmente de un niño, considera que puede utilizar el cuerpo de éste a su antojo. Se vale de su ventaja intelectual y física, de su posición, de su autoridad y de su poder social para desarrollar una dominación tendiente a la satisfacción sexual. El niño está "programado" para el beneficio sexual del adulto. Cuando el incesto se prolonga durante varios años, lo que es frecuente, la víctima queda atrapada en una telaraña relacional que de a poco carcome su resistencia y sus posibilidades de oposición. Sin embargo, esto no equivale a un consentimiento (Perrone & Nannini, 1998, p.106).

Vemos aquí claramente lo desigual de la relación y cabe aclarar que estos autores plantean que la mayoría de los abusos ocurren sin violencia "objetiva". En el caso del incesto, "[...] el padre no seduce a la hija sino que la confunde, hace que pierda el sentido crítico, de suerte que a ésta le resulta imposible cualquier rebelión" (Perrone & Nannini, 1998, p.111).

Finalmente, intentando recrear brevemente las tendencias sociales y políticas de los últimos años sobre el abuso sexual infantil, enmarcado dentro de la temática de la violencia familiar, nos parece esclarecedor remitirnos a las Declaraciones Internacionales como reflejo de los cambios producidos en las posiciones culturales de los países en su búsqueda por apoyar , impulsar y/o producir cambios en las realidades sociales de cada región y promover legislaciones que permitan trabajar en el tema.

En 1969 surge el Pacto de San José de Costa Rica donde se realiza la Convención Americana sobre los Derechos Humanos emitiéndose la Declaración Interamericana de los Derechos Humanos donde se incluye por primera vez de manera expresa a la mujer y a los niños.

En 1986 el Consejo Económico y Social de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) elaboran una Resolución que reza "la violencia en la familia es una grave violación a los Derechos Humanos de la mujer".

En 1989 la Asamblea General de la ONU elabora la Declaración Internacional de los Derechos del Niño donde se les proporciona los mismos Derechos Fundamentales que a los adultos y, finalmente en 1994, la Convención de Belem do Pará (Brasil) de la Organización de los Estados Americanos (OEA) produce un informe sobre la Prevención, Sanción y Erradicación de la Violencia en contra de las mujeres y niñas.

Muchos países respondieron positivamente a estas declaraciones incluyendo a la República Argentina que en el año 1994 sanciona la Ley Nacional de Protección contra la Violencia Familiar y recientemente en el año 2005 la Ley de Protección Integral de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes.

Esta progresiva apertura jurídica hacia el ámbito privado de la familia suministra un gran aporte para el abordaje del maltrato familiar en todas sus manifestaciones. Y, como dijimos anteriormente con respecto al estudio del trauma Psicológico, vemos aquí también que si el maltrato familiar se muestra ahora en el mundo público es por la existencia de relaciones de poder que lo hacen posible.

Resumiendo decimos que el ASI implica (Defensoría del Pueblo de la Provincia de Santa Fe, 2006, p. 93):

  • Una forma de maltrato infantil
  • Un abuso de poder
  • Una cuestión sobre la sexualidad
  • Un delito

Características del ASI Qué titulo le puedo poner acá??? Porque quiero diferenciar las definiciones con lo que sigue...esto que sigue no está bien organizado todavía...sólo trascribí info...

Finkelhor (citado en Sanz & Molina, 1999) señala que la gravedad del abuso sexual y del impacto en la víctima depende de cinco elementos básicos:

  • la cercanía del vínculo entre el niño y el perpetrador;
  • el tipo de abuso (manoseo, sexo oral, penetración);
  • la duración del mismo;
  • el grado de coerción física empleada;
  • la ausencia de cualquier figura alternativa protectora.

Finkelhor (citado en Sanz & Molina, 1999) coincide con la conceptualización de la experiencia sexual como básicamente traumática, y propone un modelo psicosocial de entendimiento basado en la interacción de cuatro factores que la constituyen como tal:

  • Sexualización traumática.
  • Traición.
  • Estigmatización.
  • Sentimientos de ineficacia.

"[...]La combinación de estos cuatro factores altera la orientación cognitiva y emocional, y distorsiona su concepto de sí mismo, sus capacidades afectivas y la visión del mundo que lo rodea" (p. 64).

Así, por ejemplo, debido a la estigmatización, el niño tiene un sentimiento distorsionado de su valor como persona. El sentimiento crónico de ineficacia distorsiona el sentido que el niño posee de sus posibilidades de controlar su propia existencia. En este contexto, los problemas psicológicos y conductuales que presenta una persona víctima de abuso no son más que los intentos de majar la complejidad de la vida cotidiana a través de estas distorsiones. (Todo esto está textual)

Describiremos brevemente lo que su autor conceptualizó de cada uno de estos factores.

Sexualización traumática

Este aspecto se refiere al proceso por el cual la sexualización infantil es forzada por caminos inapropiados. Es decir, la sexualidad adulta es pasional, y está siempre será traumática si es ejercida sobre la sexualidad infantil, la cual es tierna y tiene más que ver con lo fisiológico.

  • los niños abusados son usualmente recompensados por sus conductas sexuales que sn evolutivamente inapropiadas.
  • por las recompensas y favores recibidos por su comportamiento sexual, los niños aprenden a usar la conducta como una estrategia para manipular a los otros para conseguir la satisfacción de sus necesidades.
  • por medio de la experiencia sexual, ciertas partes del cuerpo se vuelven sobreerotizadas.
  • se desarrollan conceptos erróneos acerca de la sexualidad, y ello interfiere en el desarrollo de una moral sexual apropiada, como consecuencia de lo que el perpetrador les dice o les haces.
  • la sexualidad en su conjunto puede considerarse traumática, si persisten recuerdos displacenteros o temerosos asociados a la actividad sexual.

El impacto psicológico de la sexualización traumática puede verse en la confusión de las normas de interacción sexual, confusión acerca de las normas de interacción sexual, aversión al contacto íntimo, confusión de "sexo" por afecto. Esto puede manifestarse en síntomas tales como: conducta sexual compulsiva, promiscuidad, prostitución, disfunciones sexuales (flash-backs, anorgasmia).

Traición

La traición la siente el niño en referencia al perpetrador, tanto como al adulto no ofensor. El niño puede sentirse traicionado y engañado por un padre que inició el contacto sexual mediante el desarrollo de una relación protectora y afectiva en sus comienzos, tanto como por la actitud materna posterior al develamiento y su incapacidad para creerle y/o protegerlo.

En la dinámica de la traición, el impacto psicológico se manifiesta en depresión, extrema dependencia, desconfianza crónica, rabia, hostilidad. La sintomatología que la refleja es: vulnerabilidad a subsecuentes victimizaciones que probablemente abusarán de sus hijas, problemas en la intimidad, conducta agresiva, delincuencia.

Estigmatización

La estigmatización proviene de los mensajes negativos que de sí mismo incorpora el niño, tanto durante como después de interrumpido el abuso. La presión del secreto guardado lo hace sentir diferente del resto de sus pares. Muchos niños pasan a convertirse en demonios sexuales en la valoración de los adultos de su entorno, una vez develado el secreto. El estigma acarreado por las víctimas las lleva a preguntarse constantemente. "Por qué me pasó a mi; si fui elegida, fue por algo"; asignándose de esta manera toda clase de malos atributos.

El impacto de la estigmatización se manifiesta en sentimientos de culpa, vergüenza, baja autoestima, y las manifestaciones de sintomáticas: aislamiento, abuso de drogas o alcohol, automutilación intentos de suicidio.

Sentimiento de ineficacia

Este sentimiento es producido por la repetida frustración de la voluntad y los deseos propios a favor de los del adulto; la víctima sufre intensos ceñimientos de aniquilación y fantasías de daño corporal. No debe haber experiencia de mayor vulnerabilidad que tener el espacio corporal continuamente invadido en contra de los propios deseos. Miedo, ansiedad, vulnerabilidad, sensación de estar atrapado son todas emociones congruentes con esta dinámica.

En el sentimiento de ineficacia, el impacto psicológico se manifiesta en: ansiedad, temores, percepción de sí mismo como víctima, necesidad de control, identificación con el agresor, y las manifestaciones conductuales son: pesadillas, fobias, quejas somáticas, desórdenes del sueño y de la alimentación, depresión, disociación, convertirse en abusador, conductas delictivas.

La interacción entre las distintas dinámicas opera antes, durante y después del contacto sexual. Se aplican tanto para el entendimiento del abuso per se, como para el momento del develamiento y de la situación posterior al mismo.

Sanz y Molina (1999) concluyen destacando que el abuso sexual prolongado deja distorsiones duraderas en el patrón de relaciones objetales que la persona establecerá de ahí en más, siendo éstas las de más difícil abordaje terapéutico y las más resistentes al cambio.

Para comprender el abuso sexual, Perrone y Nannini (1998) distinguen dos formas interactivas que puede adoptar la violencia, siendo éste la forma más extrema de la "violencia castigo":

  • La violencia agresión se da entre personas vinculadas por una relación de tipo simétrico, es decir igualitaria;
  • La violencia castigo, tiene lugar entre personas implicadas en una relación de tipo complementario, es decir desigualitaria.

Entendemos por relación simétrica cuando A y B se hallan en situación de rivalidad y en actitud de escalada. "[...] Si A define un valor, B da a su vez una nueva definición con la que provoca a A. Los partenaires reivindican el mismo status y se esfuerzan por establecer y mantener la igualdad entre sí" (Perrone & Nannini, 1998, p. 33).

Por el contrario, en la relación complementaria éstos autores señalan que:

A y B están de acuerdo sobre la definición del papel y el lugar que le corresponden a cada uno. Hay una adaptación mutua: A define un valor y B lo acepta. Los partenaires no tienen igual satus. El modelo se basa en la aceptación y la utilización de la diferencia existente entre ambos individuos (p. 33).

Sin embargo sabemos que simetría y complementariedad no se excluyen en la interacción.

En la relación asimétrica la violencia toma la forma de agresión. "[...] Puesto que se trata de una relación igualitaria, la escalada desemboca en una agresión mutua" (p. 34). Las características de este tipo de violencia son:

  • Los actores tienen conciencia
  • La violencia es bidireccional
  • Es recíproca
  • Es pública

Veamos ahora la característica del tipo de violencia que se ejerce en el abuso sexual. "[...] En la relación complementaria, la violencia toma forma de castigo y se inscribe en el marco de una relación desigual" (Perrone & Nannini, 1998, p. 36). Diferenciándose del tipo anterior esta forma de violencia es unidireccional e intima. Sus modos de manifestarse son a través de los castigos, servicias, torturas, negligencia o falta de cuidados. "[...] En el nivel social, conocemos esta violencia bajo la forma de la tortura y el genocidio" (Perrone & Nannini, 1998, p. 36).

"[...] Cuando se trata de violencia castigo del adulto contra un niño se observa que éste ha sufrido sevicias reiteradas, torturas y privación de afecto y de cuidados" (Perrone & Nannini, 1998, p. 37).

Estos autores definen esta modalidad como sin pausas, de carácter íntimo y secreto. Hablan de una baja autoestima en ambos actores.

El maltratado presenta un importante trastorno de la identidad, y su sentimiento de deuda respecto de quien lo castiga lo lleva a justificar los golpes y sufrirlos sin decir nada. El actor emisor a menudo es rígido, carente de toda empatía, impermeable al otro y a su diferencia (...) La negación total y el rechazo de la identidad del actor receptor nos muestra que el violento desea moldear a su pareja hasta quebrarla, para que se vuelva "como debe ser", vale decir conforme a su propia imagen del mundo (Perrone & Nannini, 1998, p. 38).

Características de la relación ( Este punto no lo hice todavía)

Perrone y Nannini (1998) desarrollan ocho características esenciales para comprender la relación entre el abusador y la víctima. Describiremos brevemente cada una de ellas ya que consideramos fundamental para comprender la telaraña relacional en la que se encuentra atrapada la víctima.

Continuando con el planteo de éstos autores, definimos esta especie de dominio abusivo que ejerce quien controla la relación sobre la víctima como hechizo. Este concepto se diferencia del de "seducción" ya que da cuenta del estado de ausencia total de libertad descrito por las víctimas.

La relación de hechizo puede crearse por efecto del terror, la amenaza, la violencia, la confusión, etc.

Perrone y Nannini (1998) caracterizan al hechizo como una forma extrema de una relación no igualitaria, en la que se ve la influencia que ejerce una persona sobre otra, sin que ésta lo sepa. En otros casos, la persona sometida percibe una sensación de malestar, se resiste y su sentido crítico permanece activo. No hay registro en el caso del hechizo, de la relación de sometimiento. La víctima ignora las condiciones que la llevaron al hechizo, y no puede detectar con nitidez sus efectos ni las intenciones del hechizador. La víctima queda entonces atrapada en una relación de alienación. La persona dominante envía un mensaje como el siguiente: "aunque digas lo contrario, estoy seguro de que esto te gusta". Este fenómeno es más que un simple abuso de poder. Ella es lo que él quiere que sea, la persona dominada tiene una imagen ilusoria del otro, al que no puede definir ni conocer, por la naturaleza misma de la relación que altera sus funciones cognitivas y críticas.

Abuso Sexual Infantil y Disociación

SISTEMATIZACIóN

DESCRIPCION DEL PROCESO DE PRáCTICA: Describir el proceso vivido en forma activa...esto lo empecé pero falta todavía...

Comenzamos las PPS en el área clínica de adultos. La institución que se nos destinó fue, como dijimos anteriormente, el Hospital Psiquiátrico Dr. E. Mira y López. Allí la Directora del área de Salud Mental, fue la encargada de programarnos las actividades. El primer día realizamos un recorrido por la institución conociendo así la estructura edilicia y las distintas áreas que allí funcionan. Nos presentó a los jefes o encargados de cada sección para que luego nos manejemos solos y sepamos a quien consultar en cada caso. Luego nos reunimos en uno de los consultorios y comenzamos a organizarnos. Nos presentó al plantel de psicólogos de la institución y nos explicó cómo funciona el área de Salud Mental. Es decir, que existe el sector de internación y los consultorios externos. Nos dividió por parejas para asignarnos dos pacientes de sala: un hombre y una mujer. Cada grupo debía buscar las Historias Clínicas para aproximarse al diagnóstico, características e historia de cada uno de los pacientes estipulados. Debíamos discutir sobre cómo organizaríamos una entrevista que se adecue a cada paciente y proponernos un objetivo que oriente la misma. Con algunos pacientes podíamos hablar sobre la historia de sus internaciones, dado que la mayoría eran reincidentes?, y sobre su enfermedad. Con otros sólo podíamos conocer la estructura de sus delirios y el desafío era aquí lograr mantener una entrevista con ellos. Algunos nos relataban las actividades que realizaban en la institución, lo que más les gustaba hacer y demás. Un reducido número de pacientes se negó a que los entrevistemos y se respetó siempre la decisión de cada uno.

Las demás actividades fueron: pase de sala por el Polo Pediátrico acompañados por las terapistas ocupacionales; participación de los talleres de radio y teatro de los pacientes de sala y distintos tipos de entrevistas en los consultorios externos. Realizamos entrevistas de admisión, judiciales y por adopción. En éstas últimas administrábamos una pequeña batería de tests como práctica psicodiagnóstica.

Lo interesante de ésta experiencia de práctica fue la buena predisposición de los profesionales y en especial la dedicación de la Directora del área de Salud Mental en la planificación diaria de las actividades. Además se nos brindó la posibilidad de modificar las actividades de acuerdo a nuestros intereses. Es decir, si bien el objetivo de la psicóloga era que todos podamos pasar por todas las actividades, con el correr de los días nos fuimos quedando en el área que a cada uno más le interesaba. En lo personal, me interesaron las entrevistas de admisión. Es por esto que no sólo realicé varias entrevistas, sino también me entrevisté con los distintos profesionales. De esta manera me aproximé a las distintas modalidades de entrevista que utilizaba cada profesional. Llegué así al conocimiento de que el Comité de Admisión había dejado de funcionar hacía tiempo y que por ese momento se había improvisado para que conozcamos dicha modalidad reglamentada en la Ley Provincial de Salud Mental N° 10772. Esto me resultó muy llamativo por lo que decidí realizar mi trabajo de la Práctica de Clínica de Adultos centrado en "La importancia de un Comité Interdisciplinario de Admisión en establecimientos de Salud Mental". Está bien que aquí hable en primera persona??

La Ley obliga a los establecimientos de salud mental a conformar un dispositivo denominado Comité de Admisión. éste debe tener a su cargo "[...] evaluar en todos los casos la pertinencia de la internación de conformidad con los lineamientos dispuestos por la Ley de Salud Mental" (art 3. reglamentación del art. 3). Durante nuestra práctica el objetivo que perseguíamos en las entrevistas de admisión era más amplio: poder lograr un diagnóstico presuntivo y a partir de allí su posible pronóstico y tratamiento; evaluar el grado de riesgo para una posible internación e indicar si hacía falta una derivación y de qué tipo. Para esto se realizaban las entrevistas que fueran posibles.

Según la Ley de Salud Mental, los comités deben ser conformados en forma interdisciplinaria y estar integrados por profesionales de enfermería, psiquiatría, psicología, abogacía y trabajo social. éste fue el mayor impedimento para el funcionamiento el Comité de Admisión. En un principio se conformaron por psicólogos y psiquiatras, pero la falta de unanimidad de criterios hizo que los médicos dejen de participar en las entrevistas. De ésta manera el Comité dejó de ser interdisciplinario y por lo tanto no podía cumplir con el objetivo por el cual había sido creado.

Las entrevistas de admisión que realizamos fueron siempre con la presencia de un psicólogo. En ningún caso tuvimos la oportunidad de realizar entrevistas interdisciplinarias, lo que hubiese enriquecido nuestra experiencia. La información que se recababa se plasmaba en un informe que quedaba registrado en la Historia Clínica de la persona. Los datos principales que se recogían eran los siguientes (ejemplificaremos con la consulta de Rosana por ser la única registrada):

Acá decime si no te parece demasiada información, yo puse lo que había puesto en mi informe de prácticas

Datos Personales (Nombre, Edad, Grupo de Convivencia y Domicilio). Un dato que me resultó interesante fue que en la Historia Clínica que debíamos completar en el Hospital Psiquiátrico, se indagaba siempre por el nombre y apellido de los padres, cualquiera sea la edad del sujeto. Sin considerar, por ejemplo, el nombre, apellido y ocupación del cónyuge, lo cual considero importante.

En la mayoría de los casos, antes de comenzar la entrevista, el área de estadística se encargaba de entregarnos un papel con el nombre, edad y el motivo de consulta de la persona, como así también la Historia Clínica que debíamos abrir a partir de allí.

Cuando se trataba de un paciente que ya había ingresado al nosocomio con anterioridad, el área de estadística también era la encargada de hacernos llegar la Historia Clínica donde estos datos ya figuraban junto con los motivos de los ingresos anteriores, antecedentes de tratamientos psiquiátricos o psicológicos y si había sido internado, por qué motivo.

De esta manera antes que ingrese la persona se obtenía una idea general de su historia dentro de la institución y del motivo de su consulta, si era una derivación y de qué tipo.

Es así como llegó a consulta Rosana ( te parece que cambie los nombres verdaderos?? ), de 31 años acompañada de su madre Dominga Teresa. Al momento de realizar la entrevista sólo contábamos con éstos datos y con el motivo de su derivación: "Derivada de psiquiatría por síntomas de angustia por una situación de abuso ocurrida 2 años atrás".

Quién solicitaba la consulta, o si era derivado, en este caso qué profesional lo había derivado y por qué razón. Es importante destacar aquí que el paciente podía estar en tratamiento médico, por lo que resultaba fundamental averiguar si se encuentra tomando algún tipo de medicación y de qué tipo. Esto nos servía para comprender su actitud durante la entrevista, en cuanto a su lenguaje, pensamiento y emociones predominantes.

Siguiendo el caso de Rosana, sólo contábamos con que estaba en tratamiento psiquiátrico, pero no había en la Historia Clínica motivos de éste tratamiento, como tampoco si se encontraba tomando algún tipo de medicación.

De todos modos cabe destacar que la entrevista con el área de psicología la solicita la madre.

Motivo de consulta. Si es que había, ya que muchas veces los pacientes eran derivados del área de psiquiatría sin un motivo manifiesto, por lo que había que intentar co-construír un motivo de consulta o en otros casos, donde el paciente no demostraba motivación respecto a un tratamiento psicológico, se le indicaba que continúe en el tratamiento psiquiátrico dejando abierta la posibilidad de que vuelva cuando lo considere necesario. De esta experiencia se puede resaltar la importancia de que cada miembro del equipo interdisciplinario se comprometa y realmente trabaje en conjunto.

Se registraban los motivos por los que el paciente ha decidido buscar ayuda. Dentro de este punto se debe considerar:

Por qué ahora? Es decir, que desencadenó que la consulta surja en este momento (o por lo menos en el momento en que se solicitó el turno, ya que muchas veces hay una cierta demora desde el momento en que se requiere la atención y la entrevista) De todos modos cabe destacar que el Hospital Psiquiátrico cuenta con una guardia psiquiátrica las 24 hs. donde se atienden los casos más graves o que requieren urgencia.

Rosana, contó con la suerte, por decir de alguna manera, el hecho de que estando nosotras como practicantes en la institución, se contaba con más recurso humano para atender a las demandas. Fue así como al día siguiente que la madre solicitó la consulta, Rosana fue atendida por tres de las practicantes.

Historia y Circunstancia actual del Motivo de Consulta. Aquí se indaga desde cuándo sufre el problema, fluctuaciones importantes a lo largo del tiempo y sus razones y circunstancias detalladas en las que el síntoma tiene lugar: con quién, frente a qué comportamiento, en qué horarios, etc.

Minutos después de ingresar al consultorio y con una actitud muy retraída, se le pregunta a Rosana los motivos de su consulta. Es en este momento cuando comienza a llorar y a retraerse cada vez más en su postura siéndole casi imposible pronunciar una palabra. Decidimos entonces comenzar a explicarle que este sería un espacio para ella, para que se sienta cómoda y hable de lo que pueda. La estrategia fue hacer más directiva la entrevista en este primer momento ya que esta paciente mostraba un alto monto de angustia.

Luego de unos minutos Rosana logró contarnos con mucha dificultad –por su tono de voz muy bajo casi imperceptible- que había sufrido una situación de abuso 2 años atrás de la cuál recién ahora se animaba a hablar. De a poco empezamos a armar la Historia y Circunstancia Actual del motivo de consulta.

Antecedentes de tratamientos anteriores: Características de tratamientos anteriores y de los terapeutas, en qué sentido sirvieron o no.

En este punto Rosana no presentaba antecedentes de tratamientos anteriores.

Soluciones intentadas: Conductas concretas que los distintos miembros del sistema significativo efectúan al intentar solucionar la conducta problema, especificando si son soluciones fracasadas o exitosas, y en este último caso si están vigentes o no.

Como se esclareció anteriormente, el enfoque de la Entrevista de Admisión no posee el mismo objetivo ni encuadre de trabajo que una Entrevista de Tratamiento Terapéutico. Los roles, el tiempo, el espacio, el objetivo y hasta los profesionales que dirigen la entrevista no son los mismos que luego enmarcarán el Proceso terapéutico, si es que éste fuese necesario. Por lo tanto en una entrevista de este tipo el profesional debe ser sumamente cuidadoso con las ansiedades y angustias que provoque en el paciente, ya que aún no se está en un marco terapéutico en el que se puedan trabajar.

Con respecto al tema de las emociones, observamos en Rosana un alto monto de angustia que había estado reprimiendo durante estos últimos dos años, ya que nadie en su familia sabía lo acontecido. Por tal motivo y dado a que nosotras sólo realizaríamos una entrevista de admisión fue muy importante ser cautelosas en cuanto a la conducción de esta entrevista.

Decidimos ser más bien directivas, aclarando la función que cumple el psicólogo en la institución y lo que se le podía brindar desde ese lugar; un espacio que le sea propio de escucha y fundamentalmente privado, terapéutico y profesional para poder abordar sus sentimientos de miedo y angustia respetando siempre el secreto profesional. Esto fue necesario aclararlo ya que uno de los mayores motivos de miedo y vergüenza de Rosana era que alguien sepa lo que le había ocurrido.

Nuestro trabajo fue entonces respetar su situación escuchando sólo lo que ella podía relatarnos y darle espacio para que pueda desahogar esa enorme angustia que venía conteniendo hace tiempo.

Motivación. Como aclaramos en el ítem anterior, pudimos observar que la motivación del paciente estaba directamente relacionada con cómo había llegado esa persona al área de psicología, es decir, si fue derivada por otro profesional o si la demanda fue espontánea, y en ese caso, quién solicitó la consulta. En este punto se indagaban cuáles son las expectativas que el paciente tenía con respecto a la terapia y con respecto al terapeuta delimitando asimismo los roles respectivos.

Con respecto al caso de Rosana, si bien concluyó la entrevista logrando hablar sobre lo sucedido y aceptando la idea de un espacio de trabajo, se detectaron luego síntomas que ponían en riesgo la salud física de la paciente, siendo entonces necesaria una re estabilización en este aspecto antes de comenzar con un tratamiento psicológico. Esta información fue aportada por la madre de la paciente cuando se la llamó al consultorio para informarle que debía continuar con su tratamiento psiquiátrico.

Por tal motivo dejamos sentado en la Historia Clínica:

"Al momento de la entrevista Rosana se muestra muy angustiada. Refiere la misma a una situación de abuso sufrida 2 años atrás de la cual no puede hablar demasiado. Demuestra sentimientos de vergüenza, culpa y miedo a que le vuelva a ocurrir lo mismo. Manifiesta que continúa su incapacidad para conciliar y mantener el sueño, su falta de apetito y su consecuente disminución de peso, razón por la cual es derivada nuevamente a psiquiatría."

Este ejemplo creo que ya es demasiado...

En otra de las entrevistas de admisión realizadas a un paciente derivado del área de psiquiatría, fue necesario aclarar la diferenciación de funciones entre el psicólogo y el psiquiatra.

El sujeto tenía muy en claro el objetivo por el cual venía a consultar; venía en busca de "una pastillita que aumente su voluntad para poder reaccionar frente a las injusticias que le ocurrían en su vida", a lo que debimos aclararle que no estábamos facultadas para medicar, pero si le podíamos ofrecer un espacio donde pueda pensar otros modos para aumentar su voluntad. El hombre, que ya estaba en tratamiento psiquiátrico, no tenía muy en claro por qué su médico lo había derivado a psicología, y en verdad, nosotros tampoco. La entrevista giró en torno a lo que podíamos ofrecerle desde el área de psicología, y sin lograr mover al paciente de su postura, se lo derivó nuevamente a que continúe con el tratamiento Psiquiátrico. Aquí pudimos observar la falta de compromiso por parte del psiquiatra y/o falta de comunicación entre los profesionales. El psiquiatra, sin un motivo claro, realizó esta derivación que no sirvió demasiado para ninguna de las partes, al hombre no le pudimos dar una "pastillita para aumentar su voluntad", y esa entrevista se podría haber aprovechado con alguien que estuviese más motivado. En el informe se aclaró:

"El día 20 de Abril se presenta a consulta Néstor T. de 54 años quien fue derivado por guardia de Salud Mental.

Durante la entrevista se muestra verborrágico y recurrente en su discurso. Refiere "Me hacen injusticia y no puedo reaccionar, no puedo, estoy atado". Manifiesta una sensación de agresividad contenida que no puede manejar por temor a descontrolarse. Presenta rumiación de pensamiento con ideas obsesivas en torno a "hacer justicia". Muestra una actitud invasiva y no manifiesta motivación a ningún cambio, sólo para la medicación; por lo que se le indica que siga con el tratamiento psiquiatrico".

Antecedentes psiquiátricos personales. Estos se pueden observar en la Historia Clínica, por lo que es importante que se tengan en cuenta.

En las entrevistas de admisión realizadas no hubo ningún caso en el que se encuentren antecedentes psiquiátricos personales, sino más bien, tratamientos actuales que solicitaban derivación para el área de psicología.

Antecedentes psiquiátricos familiares tanto de trastornos psicológicos que presente el paciente, como de enfermedades médicas que puedan estar afectando a su salud al momento de la consulta. Se indagaban diagnósticos, tratamientos (si los hubo) medicación y resultados.

Exploración psicopatológica. Se debían tener en cuenta todas las áreas de actividad mental del paciente:

Descripción General: aspecto físico, conducta motora (tener en cuenta la posibilidad de que esté afectada por algún tipo de medicación), discurso, y actitud frente a la entrevista.

La importancia de este punto se puede observar en casos como el de Rosana, quién desde su vestimenta; ropa oscura y suelta, hasta su lenguaje, su postura y su conducta en general mostraban signos de enlentecimiento, al parecer referidos a su estado de angustia.

Emociones: estado de ánimo predominantes y su adecuación.

Alteraciones Perceptivas: en ciertas ocasiones, cuando no son verbalizadas por el paciente pero se sospecha, es necesario indagar directamente por Alucinaciones; tanto auditivas, visuales, táctiles, gustativas u olfativas. Otra de las alteraciones perceptivas que pueden estar presentes en un sujeto son la despersonalización: sensación de no ser uno mismo, de ser un extraño o de experimentar algo diferente que no puede explicarse; y la desrealización: sensación de que el ambiente es de algún modo diferente o extraño y no se encuentra explicación para ello. Estas alteraciones perceptivas se observan frecuentemente en los pacientes esquizofrénicos.

Este es el caso que te comenté de la chica que raptaron e hicieron prostituír y la diagnosticaron con brote psicótico inducido por sustancias y que vos me decías que podía ser un estado de disociacion...no sé si te parece que lo deje...quizá habría que relatarlo de otra manera...Fue sorprendente, por lo menos para mi, cómo cambió el giro de una de una de las entrevistas de admisión en la que la psicóloga que conducía la entrevista junto a dos de nosotras preguntó si en ese momento estaba viendo a alguien más que a nosotras tres. Hasta el momento sólo sabíamos que era una niña de 17 años que "había estado haciendo cosas raras con unos tipos que se la llevaron un tiempo" nos dijo su padre. Luego de varios minutos en los que sólo nos pudo decir su nombre, la pregunta de esta profesional abrió el panorama en la dirección correcta, se trataba de un Brote Psicótico inducido por sustancias que la paciente pudo comenzar a manifestar a partir de esta interrogación. Fue allí cuando Lucrecia empezó a hablar con soltura de todo lo que alteraba su pensamiento en ese momento, "si, hay un hombre parado al lado mío que me dice que me va a matar".

Proceso del Pensamiento: se debe evaluar cómo formula, organiza y expresa sus pensamientos. El pensamiento coherente se caracteriza por ser claro, fácil se seguir y lógico. Aquí se debe tener en cuenta tanto el curso del pensamiento, cantidad y velocidad de los pensamientos; como el contenido, aquello de lo que habla el paciente. Existen áreas específicas sobre las que se debe preguntar en caso de que el paciente no las saque a colación. Un tema importante es la presencia de pensamientos suicidas, a partir de allí se podrá evaluar el riesgo que presenta el sujeto para decidir si es necesaria una internación o no. Los delirios forman parte del contenido del pensamiento, y pueden ser de persecución, celotipia, culpabilidad, amorosos, de ruina o nihilistas. Se evaluará el grado de organización y estructuración de los mismos.

Las obsesiones que puede presentar el paciente se caracterizan por pensamientos repetitivos, no deseados e irracionales que se imponen en la conciencia del paciente y sobre los que éste no tiene ningún control aparente. Estos pensamientos se caracterizan por ser egodistónicos, inaceptables e indeseables. Las compulsiones son fenómenos paralelos, y por lo tanto se deben explorar en caso de presentarse obsesiones.

Siguiendo el caso de Lucrecia, la niña de 17 años que padecía, al parecer, un Brote Psicótico inducido por sustancias, sus ideas delirantes se enmarcaban dentro de las de persecución sumada a una idea constante de muerte.

Orientación: en tiempo, espacio, persona y situación.

Memoria.

Control de los impulsos: capacidad de controlar la expresión de impulsos agresivos, hostiles, de temor, de culpa, afectuosos o sexuales.

Capacidad de juicio: capacidad de tomar decisiones adecuadas y actuar con arreglo a ellas y de forma apropiada en situaciones sociales.

Introspección: capacidad de un paciente para percibir y entender que tiene un problema o enfermedad.

La entrevista de Rosana fue una de las tres entrevistas de admisión realizadas a mujeres en las que apareció una historia de abuso sexual. Hubo una cuarta entrevista realizada a una mujer de 57 años quien refería síntomas de angustia a partir de la muerte del padre. Los síntomas también incluían una dificultad para ubicarse en lugares que, anteriormente, le eran familiares. Esto fue explicado como característico del Duelo Patológico, desde un encuadre Psicoanalítico. De éste último caso no contamos con demasiada información dado que se produjo un solo encuentro.

Nuestra experiencia nos llamó la atención y aún más cuando la compartimos con las demás practicantes. Al parecer, dadas las características de la cultura y la realidad social de la población que asiste a la Institución, el abuso sexual era una constante en las entrevistas. Con esto no queremos afirmar que ésta sea una problemática de una realidad social determinada. Sólo estamos exponiendo que las pacientes lo referían.

ARTICULACIóN TEóRICO PRáCTICA DEL PROCESO: Reordenamiento de la práctica articulación con la reflexión teórica

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