This dissertation has been submitted by a student. This is not an example of the work written by our professional dissertation writers.

Samenvatting

In de gezondheidszorg zijn gelijke rechten en plichten erg van belang. Deze rechten en plichten worden in verscheidene wetten en verdragen belicht. Onder één van deze gelijkheidswetten behoort het gelijkheidsbeginsel. Het gelijkheidsbeginsel komt in veel internationale verdragen tot uitdrukking. In de Nederlandse wet is dit beginsel verankerd in artikel 1 van de grondwet. Gelijke gevallen dienen gelijk behandeld te worden (gelijkheidsbeginsel). Samenhangend staat in dezelfde wet staat het discriminatieverbod geformuleerd. Het discriminatieverbod houdt in dat discriminatie op grond van godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid, ras, geslacht, genetische kenmerken, het behoren tot een nationale minderheid,vermogen, leeftijd of op welke andere grond niet is toegestaan (discriminatieverbod). Het recht wijst dus op een gelijke toegang tot de gezondheidszorg ongeacht leeftijd, genetische kenmerken etcetera.

Verder staat in artikel 22 van de grondwet, dat de overheid de verantwoordelijkheid heeft om de gezondheid van de burger te bevorderen.

Verder uitwerken

Inleiding

Ons land kent tegenwoordig door de demografische groei en morbiditeit meer mensen die gezondheidszorg nodig hebben. Dit heeft als gevolg, dat de uitgaven in de zorg steeds hoger worden en de wachtlijsten voor een behandeling steeds langer. Er kleven verschillende nadelen aan een hoge uitgaven aan zorg wat door de invoering van een aanbodgestuurde markt naar een vraaggestuurde markt voor een deel lijkt te zijn opgelost. In dit onderzoek zal de nadruk echter niet liggen in het kostenprobleem, maar in het wachtlijstprobleem in de zorg.

Een veel voorkomend probleem van het lang moeten wachten op een behandeling is gerelateerd aan ziekteverzuim op werk. Als gevolg van de wachtlijsten blijven werknemers langer ziek, waardoor de werkgever extra kosten moeten maken. De werkgever is namelijk door de wet loondoorbetaling verplicht om de werknemer, die ziek thuis zit, door te betalen, zonder dat hij/zij arbeid verricht. Daar komt bij, dat de werkgever soms genoodzaakt is om een ander persoon (tijdelijk) in dienst te nemen, wanneer iemand langdurig ziek blijft.

De vaak onnodige kosten die een werkgever maakt door ziekteverzuim heeft ertoe geleid dat er bedrijvenpoli´s ontstonden. De werknemers konden buiten de reguliere werktijden om geholpen worden, mits de werkgever daar extra geld voor wilde betalen.

De ontstane poli´s werden door velen, zoals leden van de tweede kamer en patiëntenverenigingen gezien als onrechtvaardig. Er vond rondom de bedrijvenpoli´s veel discussie plaats, waarbij er zowel voor- als tegenstanders bleken te zijn.

Veel tegenstanders van bedrijvenpoli´s waren van mening, dat alleen de medische criteria als selectie mag dienen om iemand voorrang te verlenen op een behandeling. Selectie op basis van andere criteria dan de medische is niet toelaatbaar. Degene moet net als elk andere patiënt op zijn/haar beurt wachten.

De voorstanders van bedrijvenpoli beweerden, dat bij eerdere behandeling van een werknemer, iedereen erop vooruit zou gaan. Door de snellere hulp zou namelijk de wachtlijst niet alleen korter worden door het wegvallen van de zieke werknemer, maar met het extra geld, verkregen van de werkgever, kon ook extra capaciteit verkregen worden om patiënten te behandelen. Dus niet alleen de werknemers en de werkgevers hebben voordeel bij een dergelijke voorrangsmaatregel. Ook anderen op de wachtlijst kunnen hun voordeel eruit halen.

Ondanks deze discussies is er geen duidelijke wet tot stand gekomen die bedrijvenpoli verbiedt, dan wel toestaat. Door deze onduidelijkheid werd door patiënten en de overheid ervan uit gegaan, dat bedrijvenpoli/voorrangszorg in de praktijk niet voorkomt.

De discussies over bedrijvenpoli's en voorrangszorg bleven hierdoor op de achtergrond, tot vorig jaar. Vorig jaar ontstond er veel ophef over een zorgbemiddelingsbureau die snellere hulp kon regelen in ziekenhuizen voor patiënten tegen extra betaling. Dit bureau had als het ware een spilfunctie tussen patiënten en een ziekenhuis om voorrangszorg te genereren.

Het bureau had een samenwerkingsrelatie met het Kennemer Gasthuis. Het bureau betaalde het ziekenhuis 900 euro extra voor snellere hulp van een patiënt zonder medische redenen ,die door het bureau overgedragen werd. De patiënt had het bureau betaald om deze service te kunnen verrichten (Trouw, Hartman 2008).

Doordat het extra geld ontvangen van ziekenhuizen in strijd was met de Wet Marktordening Gezondheidszorg kwam er een eind aan deze vorm van voorrangzorg. Een ziekenhuis mag namelijk geen extra geld ontvangen voor een dienst waarvoor al een DBC-tarief bestaat.

De helderheid over de wettelijke strijdigheid van voorrangszorg blijft daarentegen nog steeds bestaan. Er is geen duidelijkheid of voorrangszorg rechtvaardig is.

Veel discussies worden gevoerd door juristen, economen en ethici omtrent voorrangszorg. Dat heeft ook als gevolg dat voorrangszorg vaak onderwerp van discussie is in de media en politiek. Om de rechtvaardigheid van voorrangszorg helder te krijgen zal er een literatuuronderzoek gedaan worden aan de hand van een aantal opgestelde deelvragen om de verschillende argumenten en kritiekpunten van juristen, economen en ethici rondom voorrangzorg uiteen te zetten. De analyse van de verschillende facetten zal antwoord geven op de volgende probleemstelling:

'Is voorrangszorg op niet-medische achtergrond te rechtvaardigen?'

Met bijbehorend te volgende deelvragen:

  • Wat wordt er verstaan onder voorrangszorg?
  • Wat wordt er verstaan onder medische en niet-medische criteria van zorg?
  • Welke (medisch-)ethische aspecten hebben betrekking op rechtvaardigheid?
  • Wat zegt het recht over voorrangszorg op niet-medische achtergrond?
  • Wat zijn de economische aspecten met betrekking tot rechtvaardigheid?

Aanleiding tot het onderzoek

De discussie rond de bedrijvenpoli bestaat al langere tijd. Er zijn verschillende opvattingen over het toestaan van voorrangszorg zonder medische redenen. Daarbij wordt er flink gediscussieerd over het toestaan van voorrangzorg op basis van ethische aspecten. In deze bachelorscriptie zal het ethische aspect van voorrangszorg aan bod komen. Ook zal gekeken worden wat voor effecten voorrangszorg op de economie heeft en wat wettelijk rechtvaardig is om te kunnen komen tot een antwoord op de probleemstelling. Het gaat in deze scriptie om voorrangszorg dat binnen de zorgverzekeringswet en de AWBZ valt. Dus zorg waar iedereen recht op heeft.

Methoden

In deze scriptie zal voor beantwoording van de deelvragen gebruik worden gemaakt van literatuuronderzoek. Het literatuuronderzoek is een beschrijvend onderzoek. Er wordt een inventarisatie gemaakt van resultaten van verschillende onderzoeken over voorrangszorg. De aandacht ligt vooral op empirische informatie. Er is gekozen voor dit type onderzoek, omdat er al heel wat bekend is over het onderwerp 'voorrangszorg'. Er zijn veel auteurs die geschreven hebben over voorrangszorg en waarom deze vorm van zorg wel of niet te rechtvaardigen is. In deze scriptie zal een analyse gemaakt worden van de verschillende bevindingen in de literatuur over voorrangszorg gekoppeld met verschillende selectiecriteria die van invloed kunnen zijn op de beslissing of iemand voorrang mag krijgen.

Allereerst is er globaal een literatuuronderzoek gedaan om meer te weten over het onderwerp. Dit is gedaan door op verschillende zoekmachines zoals google en google sholar te kijken wat er allemaal bekend is over het onderwerp. Zoektermen die gebruikt zijn: 'voorrangszorg' , 'bedrijvenpoli'. Al snel werd het onderwerp duidelijker en vond al lezende meer termen om het onderwerp af te bakenen om tot een probleemstelling te komen en deelvragen.

In de tweede fase van deze scriptie is er meer gedetailleerd literatuuronderzoek gedaan door het raadplegen van verschillende media, zoals:het Nederlands Juristenblad, Medisch Contact, Economisch Statistisch Berichten, Zorg & Financiering en krantenartikelen. Ook zijn er verschillende boeken, krantenartikelen en wetteksten uit de grondwet geraadpleegd. Enkele begrippen die tijdens het onderzoek verder naar voren kwamen zijn: rechtvaardigheid en selectiecriteria.

In de derde fase is de literatuur verder bestudeerd en beoordeeld op relevantie. De relevante literatuur is vervolgens inhoudelijk systematisch geordend aansluitend op de deelvragen. Oftewel, er is gekeken welke literatuur past bij welke deelvraag.

In de laatste fase wordt de literatuur toepast op de deelvragen en het studieonderwerp, waarna een analyse is uitgevoerd om te komen tot een conclusie.

1. Wat wordt verstaan onder voorrangszorg?

Er zijn diverse opvattingen met betrekking tot het begrip voorrangszorg. In dit hoofdstuk zullen de verschillende opvattingen nader belicht worden.

Het verschijnsel dat mensen voorrang krijgen bij het ontvangen van zorg, en dus niet op een wachtlijst komen te staan, is al langere tijd bekend. Te denken valt aan mensen met een bijzondere positie, zoals het koningshuis, voetballers of bekenden van artsen. Zij werden en worden nog steeds eerder geholpen dan anderen op wachtlijsten (VWS 2002).

Het woord voorrangszorg spreekt voor zich; een persoon krijgt voorrang op een behandeling. Vrij vertaald kan gezegd worden, dat bij voorrangszorg de reguliere wachtlijst wordt omzeild. In deze scriptie zal als uitgangspunt voor het begrip voorrangszorg de volgende definitie gehanteerd worden:

'voorrang bij medisch onderzoek en behandeling om niet medische redenen'.

Het concept voorrangszorg is ontstaan tengevolge van schaarste in de zorg. Door deze schaarste is het niet meer mogelijk om aan iedereen tegelijk zorg te verlenen. Er zijn verschillende oorzaken waarom niet iedereen tegelijk zorg kan krijgen. Een van de redenen is bijvoorbeeld een gebrek aan financiële middelen. De noodzakelijke ingrepen zijn meestal erg kostbaar en derhalve niet makkelijk beschikbaar voor alle patiënten die de behandeling nodig hebben. Een andere oorzaak is een gebrek aan gekwalificeerd personeel, omdat er voor sommige behandelingen zeer specifieke kennis vereist is. Ook is er vaak niet genoeg ruimte voor alle patiënten (Bron).

1.1. Bedrijvenpoli

De meest bekende vorm van voorrangszorg zijn de bedrijvenpoli's. De bedrijvenpoli's ontwikkelden zich in 1998 speciaal voor zieke werknemers. Hierdoor werden de werknemers niet op een wachtlijst geplaatst en konden sneller hulp krijgen dan een niet-werknemer. Een initiatief tot het ontwikkelen van bedrijvenpoli's ontstond door de in 1996 ontstane Wet Uitbreiding Loondoorbetalingsplicht Bij Ziekte (WULBZ). Door deze wet wordt de werkgever verplicht om bij een zieke werknemer gedurende maximaal 52 weken 70% van het loon door te betalen. Voorheen hoefde de werkgever niet te betalen, maar nam de overheid verantwoordelijkheid voor de ziektekosten van de werknemer. De WULBZ is in 2004 uitgebreid met de Wet verlenging loondoorbetalingsverplichting bij ziekte (VLZ). Bij deze wet is de periode van loondoorbetaling verlengd van 52 tot 104 weken, oftewel 2 jaar.

Voorgesteld kan worden, dat het doorbetalen van een werknemer zonder dat degene arbeid verleend een schadepost is voor een werkgever. Het is mogelijk, dat een werkgever ervoor heeft gekozen om de risico van zijn zieke werknemers bij de verzekeraar onder te brengen, derhalve een schadepost is voor de verzekeraar. Een zieke werknemer kan ook een schadepost zijn voor een verzekeraar, wanneer een werkgever de risico bij de verzekeraar heeft ondergebracht.

Ziekteverzuim die zes weken of langer duurt worden vaak veroorzaakt door een kwaal aan het bewegingsapparaat (enkels, knieën, rug) en door stress. Orthopeden en psychologen zijn dus erg populair bij verzekeraars en werkgevers die op zoek zijn naar snelle behandelaars.

Een regeling om de werknemer snel te laten behandelen, waarbij de werkgever de behandelkosten voor eigen rekening neemt is vaak goedkoper dan afwachten tot de patiënt officieel aan de beurt is. Een voorbeeld: Er kan door de werkgever 1 keer per 2 weken een operatiekamer gehuurd worden. Wanneer er dan ook een orthopeed tegen betaling ter beschikking gesteld wordt, kan er op die dag gemiddeld zo'n 17 knieoperaties worden uitgevoerd.

Tegenwoordig zijn er verschillende centra, waar de werkgevers hun werknemers kunnen laten behandelen. In deze centra is er vrijwel geen sprake van een wachtlijst. Deze centra zijn juist ontstaan door de grote vraag naar eerder hulp voor langdurig zieken. Een voorbeeld is Medisch centrum back-up. Dit centrum zorgt voor een snelle behandeling van werknemers, zodat ze weer snel aan het werk kunnen. Het centrum biedt voornamelijk behandelingen dat gericht is op motorieke- en lichamelijke klachten en ongevallen. Fysiotherapie, een vrij toegankelijke rugpoli, revalidatieprogramma's en medische check-ups (www.mc-back-up.nl).

1.2. Mogelijkheden voor verzekeraars om wachtlijsten te omzeilen

Verzekeraars kunnen ook maatregelen nemen om de reguliere wachtlijsten te omzeilen. De verzekeraars kunnen collectieve contracten aanbieden aan werkgevers, met als verzekerde de werknemer, die snelle hulp zal krijgen bij ziekte zonder medische redenen. Ten tijde een werknemer medisch gezien wel voorrang zal krijgen, hoeft de verzekeraar de snelle hulp niet te regelen. Daar heeft namelijk elke patiënt recht op.

Verzekeraar kunnen als ander alternatief om de wachtlijsten te omzeilen, speciale bedrijvenpoli's op laten zetten. Op deze poli's kunnen er arbeidsgeneeskundige spreekuren plaatsvinden en door de aanwezigheid van een expertisecentra op deze poli kunnen de werknemers buiten de reguliere behandelingstijden geholpen worden door specialisten die 's avonds en in het weekend nog wat willen bijverdienen. Dit alternatief wordt gekend als de al eerder genoemde bedrijvenpoli.

De verzekeraar kan de snelle hulp voor de door de werkgever gecontracteerde werknemer bewerkstelligen door de werknemer bovenaan de wachtlijst te zetten. In dit geval is er sprake van voorrangszorg, omdat de werknemer voorrang krijgt boven andere patiënten op basis van niet-medische redenen.

Een andere mogelijkheid voor de verzekeraar om een werknemer sneller te laten behandelen is het uitwijken naar andere ziekenhuizen waar de wachtlijst voor een behandeling kort is. Bij deze mogelijkheid wordt er geen voorrang verleend aan de werknemer, maar sluit de werknemer aan op de lijst achter andere patiënten die eerder geholpen zullen worden. Echter, de lijst is kort, dus de werknemer zal hoe dan ook snellere hulp krijgen dan in een andere ziekenhuis, waar de wachtlijst langer is.

Ook privéklinieken en buitenlandse ziekenhuizen bieden soms uitkomst. Er kan uitgeweken worden naar een buurland. De verzekeraar dient dan als een soort wachtlijstbemiddelaar (bron). Verder uitwerken.

Echter hebben niet alleen de werkgevers recht op snellere hulp voor hun werknemers, ook individuele verzekerden kunnen aanspraak maken op een snellere service voor bepaalde behandelingen als zij aangesloten zijn bij die verzekeraar. Wanneer de verzekeraar een overeenkomst heeft afgesloten met een ziekenhuis voor snelle hulp van zijn verzekerden, dan kan de verzekerde daar gebruik van maken.

3. Medische en niet-medische criteria van zorg

In dit hoofdstuk zullen de medische en niet-medische criteria aan bod komen. Deze criteria zullen het kader vormen van de analyses in deze scriptie. Zoals eerder in deze scriptie naar voren is gekomen is er een schaarste in het aanbod van zorg. De vraag naar zorg is gestegen tegenover een gelijkblijvende of slechts in mindere mate groeiend aanbod van zorg. De stijging in de vraag naar zorg kan deels verklaard worden uit technologische ontwikkelingen in de gezondheidszorg en verbeterde behandelmethoden, waardoor mensen steeds ouder kunnen worden. Ouderdom brengt echter vaak chronische ziektes met zich mee, waardoor er meer vraag naar zorg ontstaat en meer gebruik gemaakt moet worden van zorgvoorzieningen. Ook de mondigheid van de patiënt, en de toenemende waardering van gezondheid bij patiënten speelt een rol bij de toegenomen vraag naar zorg. Mensen verwachten steeds meer van de geleverde zorg.

Hoewel de vraag naar zorg blijft stijgen, blijft het aanbod van zorg meestal achter, door kostenbeheersing van de overheid ten aanzien van de gezondheidszorg. Dit is een aanleiding geweest voor het ontstaan van wachtlijsten en patiëntenselectie (Rigter 1986). Soms staan mensen die een medische indicatie hebben maanden, of in het ergste geval jaren, op een wachtlijst, voordat zij een behandeling of operatie kunnen ondergaan. Ten aanzien van deze wachtlijstproblematiek worden verschillende selectiesystemen gebruikt om patiënten op een wachtlijst te selecteren. De beschikbaarheid van voorzieningen speelt hierbij een rol (Gevers 1989). Eén van die systemen om patiënten op een wachtlijst te selecteren, is het criteriasysteem. In het criteriasysteem worden verschillende criteria, ook niet-medische criteria, gebruikt om patiënten te selecteren die bovenaan op de wachtlijst zouden moeten komen te staan (Leenen 1987). In het onderstaande overzicht worden de criteria in het criteriasysteem benoemd. Er worden in deze scriptie zeven criteria onderscheiden, waarop geselecteerd kan worden. De criteria is aflopend naar frequentie van selectie. Dus selectie op basis van medische criteria komt bijvoorbeeld meer voor dan selectie op leeftijd enzovoorts.

Criteria:

  1. Medische criteria
  2. Leeftijd
  3. Persoonscriteria
  4. Gedrag
  5. Dagelijkse leefsituatie, voor zover van belang voor de behandeling
  6. Betekenis van de patiënt voor zijn directe omgeving
  7. Betekenis van de patiënt voor de samenleving

1. Medische criteria

Urgentie en de kans op succes van een behandeling wordt als medisch criterium gezien. Urgentie omschrijft de ernst van de aandoening of het spoedeisende karakter van de aandoening. Hoe ernstig en/of spoedeisend een aandoening is wordt bepaald door de medisch-technische kennis van de arts. Selectie op basis van deze criteria geven patiënten met de grootste gezondheidsproblemen of de grootste gezondheidsachterstand de mogelijkheid om eerder geholpen te worden. In sommige gevallen kan deze manier van selecteren ertoe leiden dat patiënten met minder ernstige aandoeningen langer op de wachtlijst blijven staan. In het geval van een verslechterde gezondheidssituatie van een patiënt onderaan de wachtlijst, wordt deze patiënt hoger op de wachtlijst geplaatst om sneller voor behandeling in aanmerking te komen. In extreme gevallen zou dit ertoe kunnen leiden dat patiënten met minder ernstige aandoeningen helemaal niet meer aan de beurt komen. Volgens Leenen: 'is dit alleen aanvaardbaar als de capaciteit van de voorziening zodanig is, dat de 'gepasseerde' patiënt toch nog tijdig de ingreep kan ondergaan' (Leenen1996:110).

Er vindt hier dus een selectie plaats op medische gronden.

Een ander medisch criterium waarop artsen selecteren is 'de kans op succes van een behandeling'. De arts beoordeelt hierbij of een behandeling voor een bepaalde patiënt zinvol is. Deze beoordeling kan zowel bij de indicatiestelling als bij de selectie plaatsvinden.

De patiënten met een statistisch slechtere prognose voor herstel worden uitgesloten van de benodigde behandeling. Dit betekent in de praktijk, dat de voorkeur vaak uitgaat naar jongere patiënten, omdat zij een grotere kans op succes hebben. Ouderen hebben geringere kans op succes, vanwege de vaak aanwezige co-morbiditeit en verminderde fysiologische reserves (Ten Have & Van Leeuwen 2003). Daar komt bij dat het succes van een vaak uitgebreide behandeling bij ouderen niet zo lang duurt, omdat hun levensverwachting laag is. Door schaarste van middelen zijn artsen genoodzaakt om te kiezen voor de patiënten met de beste prognose voor herstel. Dus wanneer een arts kiest voor een jongere patiënt zal dat waarschijnlijk niks te maken hebben met de leeftijd van oudere patiënten, maar meer met de in het algemeen slechtere conditie en verminderde levensverwachting van ouderen (Van Delden).

2. Leeftijdsgebonden criteria

Bij leeftijdsgebonden criteria kan er geselecteerd worden naar leeftijd. Volgens dit criterium kan iemand die jong is, voorrang krijgen boven een ouder persoon. Bij medische criteria wordt er niet bewust gekozen om de ouderen uit te sluiten voor behandeling. De patiënten die volgens de medische criteria worden uitgesloten hebben medisch gezien een slechte prognose voor herstel. Bij leeftijdsgebonden criteria speelt de prognose voor herstel een minder belangrijke rol. Er kunnen verschillende redenen aangehaald worden waarom dit criterium te rechtvaardigen is. Redenen kunnen de korte levensverwachting van ouderen zijn, of het feit dat de jongere nog veel van zijn leven moet zien en de oudere zijn tijd om alles te zien in het leven al gehad heeft.

Ter illustratie van dit criterium een voorbeeld:

"Een persoon van 20 en iemand van 70 lijden beiden aan een bepaalde ziekte en moeten beiden een levensreddende behandeling krijgen. De jongere heeft nog weinig aan zijn leven gehad, terwijl de oudere al heel veel tijd is gegund. Elk jaar dat de zeventigjarige wint is 'mooi genoeg'. De twintigjarige heeft niet alleen het ongeluk ziek te zijn, maar dat ook nog op zo'n jeugdige leeftijd. Zijn dood zou tragisch zijn, en de dood van iemand die de mooie, zelfs gezegende, leeftijd van 75 jaren heeft bereikt, niet (De Beaufort)."

Bovenstaand voorbeeld kan gezien worden als discriminatie, wanneer alle zeventig jarigen worden uitgesloten van schaarse behandelingen, met het motto ' jullie hebben je beste tijd gehad'.

Indien behandelingen van bepaalde levensreddende middelen schaars zijn kan dit niet gezien worden als discriminatie ten opzichte van jongeren. Het wordt dus als rechtvaardig gezien, wanneer bij een levensreddende behandeling eerder voor een jonger persoon wordt gekozen. Ook omdat jongeren gemiddeld genomen langer zullen leven dan ouderen (De Beaufort).

Overwegingen leeftijdscriteria

Callahan is een aanhanger van het selecteren op basis van het leeftijdscriterium. Hij beredeneerde dat het belangrijkste doel van de geneeskunde niet de verlenging van het leven is, maar het helpen voorkomen van een vroegtijdige dood. Ouderdom is volgens Callahan een laatste fase, waar ouderen zich bezinnen en voorbereiden op de dood (Delden 144). In deze laatste fase heeft de geneeskunde als taak om de kwaliteit van leven van deze mensen te verbeteren door bestrijding van pijn en het verlichten van ongemakken. Ouderen hebben er volgens Callahan zelf ook meer baat bij om hun lijden te verlichten dan een verlenging van hun leven. Het leven van de ouderen rekken met enkele dagen of weken, waarbij gebruik wordt gemaakt van kostbare technologieën wordt daarom door Callahan afgewezen en dient zo mogelijk te worden beperkt. Deze kostbare technologieën kunnen beter gebruikt worden om jongeren de kans te geven op het bereiken van ouderdom. Ouderen hebben voldoende kans gehad voor ontplooiing en een zinvol leven te leiden en het leven kan niet eindeloos voortduren. Het is daarom aanvaardbaar wanneer zij hun lichamelijk verval accepteren. Callahan noemt dit de 'tolerable death'. De grens voor een tolerable death schat Callahan op 75 jaar. Na het bereiken van deze leeftijd zou de maatschappij geen financiële middelen meer ter beschikking hoeven te stellen voor het toepassen van een verlenging van hun leven. Het leven van de ouderen rekken met enkele dagen of weken, waarbij gebruik wordt gemaakt van kostbare technologieën wordt daarom door Callahan afgewezen en dient zo mogelijk te worden beperkt. Deze kostbare technologieën kunnen beter gebruikt worden om jongeren de kans te geven op het bereiken van ouderdom. Ouderen hebben voldoende kans gehad voor ontplooiing en een zinvol leven te leiden en het leven kan niet eindeloos voortduren. Het is daarom aanvaardbaar wanneer zij hun lichamelijk verval accepteren. Callahan noemt dit de 'tolerable death'. De grens voor een tolerable death schat Callahan op 75 jaar. Na het bereiken van deze leeftijd zou de maatschappij geen financiële middelen meer ter beschikking hoeven te stellen voor het toepassen van levensverlengende therapieën. Callahan vond dat de 'dure' technologische middelen beter ten goede kan komen aan een jongere die nog veel van het leven moet zien, wat de filosoof een 'natural life span' noemt.

Voor het positief aanslaan van een behandeling kan de leeftijd ook een rol spelen. Van Delden laat in zijn literatuur een voorbeeld zien uit een onderzoek (welk onderzoek?), "Uit onderzoek blijkt, dat de resultaten van chemotherapie bij darmkankerpatienten ouder dan 85 jaar niet zo goed zijn. Vaak gaat het ook gepaard met veel bijwerkingen. Sommige instellingen bieden daarom aan deze groep geen chemotherapie aan (Van Delden). Leeftijd wordt in dit geval als een medisch criterium gehanteerd door zorginstellingen. Van Delden is het met het voornoemde voorbeeld gedeeltelijk eens. Hij geeft aan, dat een leeftijdsgrens een richtlijn is, dat niet onvoorwaardelijk toegepast kan worden. Van Delden geeft aan dat: "iemand van 87 jaar soms fitter is dan een 83-jarige en daardoor medisch meer kans kan hebben op een succesvolle behandeling."

Artsen

Er zijn in een onderzoek verschillende artsen geïnterviewd over de kwestie van het wel/niet laten meewegen van niet-medische criteria. Uit dit interview blijkt, dat een arts altijd kijkt naar het belang van een persoon. Een ouder persoon zal vaak een lage slagingskans hebben op een behandeling, omdat ze zwak zijn. Wanneer de slagingskans miniem is zal de arts uit het oogpunt van de patiënt vaak kiezen om een behandeling niet uit te voeren. Uit het onderzoek blijkt verder, dat artsen ook andere niet-medische criteria laten meewegen bij een medische beslissing. Dit blijkt uit het feit, dat 61 % van de artsen sociale omstandigheden ook meenemen bij medische beslissingen.

Artsen & schaarste

Zoals eerder is besproken laten artsen zich leiden door het belang van de patiënt. Een medische beslissing op basis van schaarsteoverwegingen, zoals een gebrek aan capaciteit, mensen, bedden wordt door artsen afgewezen. Echter, wanneer het gaat om levensverlengende behandelingen, dan zijn de helft van de artsen het eens, dat alleen te doen, bij patiënten jonger dan 75 jaar.

John Harris een Britse filosoof had bezwaar tegen het leeftijdscriterium, wanneer schaarste van aanbod geen rol speelt. Belangrijk hierbij is het anti-ageist criterium. Bij schaarste kan het leeftijdscriterium volgens Harris wel te rechtvaardigen zijn volgens het fair-innings-principe. Hieronder zal de visie van Harris vanuit het fair-innings-principe verder uitgewerkt worden. In het volgende stuk zullen de bevindingen van Harris weer aan bod komen, maar dan vanuit het uitgangspunt bij geen schaarste.

Visie Harris bij schaarste van aanbod

Volgens John Harris, een Britse filosoof dient, in tijde van schaarste in aanbod rekening gehouden te worden met het fair-innings-principe, - iedereen dient een eerlijk aandeel in het leven te krijgen -. Oftewel, iedereen moet de kans krijgen om een bepaald leeftijd te bereiken. Dit kan bijvoorbeeld de leeftijd van 75 zijn. Niemand mag gedupeerd worden, bij het bereiken van die leeftijd. De fair-innings kan gezien worden als een drempel waarna levensverlengende behandeling niet meer hoeft te worden toegepast. Om het fair-innings-principe te versterken geeft Harris nog een voorbeeld:

'overlijden op hogere leeftijd droevig, maar niet onaanvaardbaar, andersom is overlijden op jongere leeftijd moeilijk te aanvaarden'. In dat geval gaat het laatste voor.

Uit het bovenstaande blijkt, dat bij schaarste in het aanbod van zorg, levensverlengende behandelingen op jongere leeftijd voorrang krijgt, dan op oudere leeftijd op basis van het fair-innings-principe (Ter Meulen & Van den Burg).

Bezwaren tegen leeftijdscriteria

Leeftijd is een eigenschap waar men niet zelf verantwoordelijk voor is. Iemand kan zijn leeftijd namelijk niet veranderen. Net zo min als iemand zijn/haar ras, sekse kan veranderen. Het zou dus niet eerlijk zijn om op basis van leeftijd de zorg te verdelen.

Gerontologen bekritiseren Callahan's denkwijze over de 'natural life span' en 'tolerable death'. Prognoses op basis van leeftijd vinden de gerontologen onterecht. 'Medische beslissingen, in het bijzonder beslissingen ten aanzien van de toepassing van levensreddende technologie, moeten worden gebaseerd op de klinische situatie van het individu en niet op de demografische voorspellingen' (Van Delden:146) Hetzij betekent, dat beperking van zorg, zonder medische redenen leidt tot 'discriminatie' met betrekking tot ouderen. In geval dat leeftijd een rol speelt bij het slagen van een medische behandeling is dit volgens gerontologen te rechtvaardigen (Delden 145).

Bij de verdeling van zorg worden meestal kosteneffectiviteitanalyses (KEA) uitgevoerd. Deze KEA leiden indirect tot leeftijdsdiscriminatie. Waarom KEA leidt tot leeftijdsdiscriminatie zal worden uitgelegd.

Bij kosteneffectiviteitanalyses worden de effecten van een behandeling gewogen tegen de kosten. Vaak worden twee of meerdere behandelingen vergeleken met elkaar. Wanneer de effecten groter zijn dan de kosten is de behandeling kosteneffectief. Wanneer de effecten kleiner zijn en de kosten hoger dan is een behandeling niet kosteneffectief. Oftewel, een behandeling is kosteneffectiever wanneer iemand er langer baat bij heeft. In de praktijk zullen de behandelingen bij ouderen dikwijls als minder effectief worden gezien, omdat ze minder lang te leven hebben (Bron). Van Delden geeft als kritiekpunt bij dit soort analyses aan, dat gecorrigeerd moet worden voor de levensverwachting, omdat jongeren ook niet altijd een lang leven voor zich hoeven te hebben (bron).

Visie Harris zonder schaarste van aanbod

Harris was het niet eens met de stelling, dat een jongere langer te leven heeft en een ouder persoon nog een korte tijd te gaan heeft. Hij haalde hier het anti-agiest argument naar voren. Dit argument kent twee perspectieven. Ten eerste kan de leeftijdsverwachting niet voorspeld worden. Niemand weet precies hoelang iemand nog te leven heeft. Dit kan twee jaar zijn, maar ook twintig jaar is mogelijk. Ten tweede, mag aan niemand zorg worden geweigerd. Wanneer iemand graag door wilt leven, ongeacht de levensverwachting, dan mag niemand dat verhinderen. Daarenboven kan de tijd die een persoon nog te leven heeft belangrijk zijn voor diegene, dat hem tekort gedaan wordt, wanneer deze tijd ontnomen wordt.

De commissie 'keuzen in de zorg' van Dunning wijst verdeling op basis van leeftijd af. Volgens de commissie is dat een vorm van discriminatie. Elk mensenleven is namelijk gelijk en verdient dezelfde waardering van de samenleving als de jongere. De commissie wijst ook op het recht op zelfbeschikking van elk individu. Iedereen heeft recht om te beslissen over zijn/haar leven, dus ook over het ondergaan van een behandeling. Niemand anders mag beslissen of iemands leven al is vervuld of niet. Alleen de persoon zelf kan hier een oordeel over vellen. "Elk levensfase heeft zijn eigen doelstellingen" (Have e.a. 1998).

3. Persoonsgebonden criteria

Betreffen factoren dat afhankelijk is van de persoonlijkheid van de patiënt. Oftewel de psychische aspecten, zoals karakter, intelligentie, doorzettingsvermogen enzovoorts. Deze criteria mogen alleen meespelen als het medisch relevant is. Voorbeelden zijn therapietrouw, ziekte-inzicht en leefstijl. Ook leeftijd behoort tot persoonsgebonden criteria. Het leeftijdscriterium is in tegenstelling tot de psychische aspecten afwijkend, omdat iemand zijn/haar leeftijd niet kan veranderen, er kan geen invloed op uitgeoefend worden. Daarom wordt het leeftijdscriterium ook apart belicht.

In dit criterium zal intelligentie en karaktereigenschap verder belicht worden. Leefstijl loopt parallel met gedrag en zal daarom verder in deze scriptie behandeld worden bij het gedragscriterium.

Volgens Leenen mag deze criteria alleen gebruikt worden voor verdeling, wanneer er een duidelijk en aantoonbaar verband is met de betreffende behandeling. Beaufort geeft in zijn literatuur een voorbeeld, wanneer het niet uitvoeren van een behandeling wel rechtvaardig kan zijn op basis van dit criterium. Beaufort geeft een voorbeeld van een geestelijk gehandicapte, waarbij de gehandicapte leefregels moet volgen voor een behandeling wat te zwaar is voor hem/haar. Wanneer een gehandicapte door zijn karakter niet sterk genoeg is om de regels te volgen van een behandeling kan dat voor extra problemen zorgen ( voorbeeld).

Kritiek persoonsgebonden criteria

Een probleem uit het voorgenoemde voorbeeld is, hoe een arts objectief een karaktereigenschap kan vaststellen bij een patiënt. Dit blijkt in de toepassing onuitvoerbaar.

Er kunnen bij de persoonsgebonden criteria een aantal kritische vragen gesteld worden. Mag er überhaupt wel gekeken worden naar persoonsgebonden criteria? Dit criterium heeft namelijk niks te maken met medische relevantie. De levensverwachting speelt in dit criterium ook geen rol. Wanneer toch besloten kan worden om dit criterium te rechtvaardigen kan tegen een volgend probleem aangelopen worden. De kenmerken van dit criterium is namelijk niet objectief vast te stellen. Het is te moeilijk om bijvoorbeeld te achterhalen of iemand een behandeling wel of niet volhoudt. Afgevraagd kan worden, hoe zo'n systeem neergezet kan worden, of het werkbaar en uitvoerbaar is? Om de onuitvoerbaarheid te verduidelijken volgt hier een voorbeeld, uitgaand van de situatie, dat de arts selecteert:

Hoe kan therapietrouw en doorzettingsvermogen gemeten worden door de arts? Iemand anders kan erg moeilijk te weten komen of de patiënt thuis de behandeling voort zal zetten. Een arts is namelijk niet constant aanwezig bij de patiënt. Kortom, kan er wel een goed inzicht verkregen worden in iemands leefstijl?

Verder kan afgevraagd worden of een 'slechte' leefstijl wel te verwijten is aan een persoon. Dit zal bij het criterium 'gedrag' verder uitgewerkt worden. Slechte leefstijl is erg breed geformuleerd. Wat wordt er onder slecht verstaan? Is het slecht als iemand 5 sigaretten per dag rookt of 10 sigaretten per dag? Is het slecht wanneer iemand elke dag patat eet, of heel de dag door alleen vet voedsel nuttigt. Waar wilt men een grens trekken bij 'slecht' leefstijl en is dat dan te rechtvaardigen? Wat nu als er geen medisch verband bestaat tussen slechte leefstijl en het gezondheidsprobleem van deze patiënt? Bijvoorbeeld een roker die last heeft van een versleten knie. Mogen we dan zo iemand afrekenen voor zijn leefstijl?

Wat als iemand geleerd heeft van zijn foute leefstijl en zijn leven wilt beteren na de behandeling. Mogen we dan toch besluiten om degene te laten wachten op een behandeling en iemand anders wel voor laten gaan die altijd gezond heeft geleefd?

Het zijn allemaal vragen die als discussiepunten dienen, wanneer het gaat om selectie op basis van persoonsgebonden criteria.

'Yet clear and distinct argument by the author as to why productivity should be subordinated to persons is missing here; and that is unfortunate beacause such an argument is critical in discussions of distributive justice. His summary conclusions with regard to selecting recipients of limited lifesaving medical resources in the US are that:

  1. 'Only patients who satisfy the medical-benefit and willing-to-accept- treatment (willingness to accept responsibility for health/personal benefit) criteria are to be considered eligible'.
  2. 'Available resources are to be given first to eligible patient who satisfy the imminent-death criterion (medical benefit), and next to eligible patients who satisfy the special responsibilities or resources-required criterion (social criteria)'.
  3. 'If resources are still available, recipients are to be randomly selected, generally by lottery, from among the remaining eligible patients'.

(Who lives, who dies, Ethical criteria in Patient Selection, John F Kilner, Yale University Press, New Haven, CT, 1990. 359 pp.) sciencedirect 1188

Selectie op persoonsgebonden criteria blijft moeilijk. Zelfs de wet lijkt deze vorm van selectie te verbieden. Artikel 1 van de Grondwet geeft aan, dat mensen niet verschillend mogen worden behandeld op grond van criteria waar zij geen invloed op hebben.Ook lijkt dit criterium een verregaande inbreuk te maken op iemands privéleven en vrijheidsrechten.

4. Gedrag

Gedrag loopt parallel met persoonsgebonden criteria. Vooral de leefwijze is bij deze criteria van belang. Zorgvoorzieningen kosten veel geld. Iedereen betaalt eraan mee, is het dan rechtvaardig, wanneer iemand opzettelijk ongezond gedrag vertoont. Voorbeeld: Mag iemand met een overmatig alcoholgebruik voorrang krijgen op een levertransplantatie boven iemand zonder overmatig alcoholgebruik? Teveel alcohol heeft een slechte invloed op de lever. Overmatig alcoholgebruik kan er dus voor gezorgd hebben dat de lever vernietigd is. Bij overmatig alcoholgebruik kan er sprake zijn van een alcoholverslaving. Bij het niet behandelen van een verslaving kan de lever na transplantatie weer aangetast worden na overmatig alcoholgebruik. Bij dit voorbeeld kan afgevraagd worden of zo iemand wel recht heeft op transplantatie? Is het niet eerlijker, wanneer iemand die altijd gezond heeft geleefd voorrang krijgt op transplantatie?

Mensen mogen niet verschillend worden behandeld als ze eigenschappen hebben waar geen invloed op uitgeoefend kan worden, zoals bijvoorbeeld een erfelijke aanleg voor een ziekte. Waar er sprake is van eigenschappen waar wel invloed uitgeoefend op kan worden uitgeoefend, zoals nicotine- , alcohol- of drugsgebruik, mag behandeling dan geweigerd worden? In het volgend stuk zal het criterium verder uitgewerkt worden.

Voorstanders gedragscriteria

Selecteren middels gedrag/leefstijl wordt door sommige mensen bemoedigd. Een van deze mensen is de hoogleraar medisch ethiek Dupuis. Dupuis is van mening dat gedrag/leefstijl meegewogen kan worden in bepaalde situaties. Volgens hem is het onbillijk, als iemand die alles eraan heeft gedaan - door veel te ontzeggen -, om gezond te blijven, zoals niet roken, veel drinken, veel bewegen, niet te vet eten een gelijke behandeling/kans krijgt door iemand die willens en wetens allerlei risico's heeft genomen (Dupuis). Dupuis geeft duidelijk aan, dat de voorrang voor een behandeling niet gegeven mag worden, wanneer iemand weet dat hij/zij verkeerd bezig is. Wanneer iemand zich er niet van bewust is, dat bepaald gedrag slecht is en dat ze voor dat gedrag afgestraft kunnen worden, dan mag die persoon er niet op afgerekend worden. Dus mensen mogen alleen de consequenties op zich dragen, indien ze weten, dat een verkeerde leefstijl afgestraft wordt.

Ook oud-minister van gezondheid Hoogervorst vindt dat mensen moeten worden aangesproken op hun leefstijl. Hij vond het voorlopig niet nodig om rokers en drinkers uit te sluiten van zorg, maar vond wel, dat ze mochten worden aangesproken op hun gedrag, oftewel de mensen moeten aangewezen worden op hun verantwoordelijkheid. Hoogervorst zegt hierbij: 'Mensen investeren in huizen, relaties, consumptiegoederen en kiezen voor vakanties. Maar kiezen en investeren in de gezondheid lijkt geen common sense meer. Ik vind dat merkwaardig.'

Volgens Hoogervorst worden jaarlijks 2,2 tot 4 miljard euro (5 tot 9 procent van het zorgbudget) uitgegeven aan ziekten die het gevolg zijn van ongezond gedrag als roken, drinken en teveel eten. 'Het klinkt misschien niet erg liberaal, maar ik vind dat je het niet kunt maken om er maar op los te leven. Als je dan vervolgens ziek wordt, kun je niet verwachten dat je ongebreideld van onze gezondheidszorg gebruik kunt maken' (Hoogervorst 2005).

De voorzitter van Clean Air Nederland geeft aan dat de gezondheidseffecten van roken aanzienlijk zijn. 2 miljoen rokers in Nederland krijgen longkanker, hart- en vaatziekten of astmatische aandoeningen. Hij vindt het daarom rechtvaardig wanneer deze mensen meer premie betalen. Meer premie betalen is niet iets nieuws. In veel landen wordt dit al gedaan. Rokers betalen in de Verenigde Staten 10 procent meer premie. Waarom kan Nederland dat ook niet vragen aan de rokers (Oetelaar)?

Verder is de vraag of iemand wel eerder een behandeling mag krijgen die toch ongezond blijft leven? 'Heeft het zin een verstokt roker een bypass te geven?'

Kritiek op gedragscriteria

Beweert kan worden dat de keuze om te roken, drinken of drugs iemands eigen verantwoordelijkheid is, wanneer men er verslaafd aan raakt. Kort door de bocht kan gezegd worden dat het daarom rechtvaardig is, wanneer andere mensen die een bewuste keuze hebben genomen om gezond te leven voorrang krijgen boven de ongezonde mensen. Maar afgevraagd dient te worden of de keuze van iemand om ongezond gedrag te vertonen te wijten is aan de betreffende persoon. Roken wordt vaak aangeleerd in de puberteit. Puberteit is een leeftijd waar men nog geen inzicht heeft in de consequenties van bepaalde keuzes. Meestal ondernemen pubers acties die stoer zijn of waar ze meer waardering krijgen door leeftijdsgenoten. Ook het overmatig gebruik van alcohol en drugs kunnen dezelfde argumenten gelden als roken. Wanneer een verslaving is aangeleerd in de puberteit, is het dan rechtvaardig als iemand hiervoor afgestraft wordt, door een ander voorrang te geven op zorg? Alcoholproblemen ontstaan door een combinatie van factoren, waar erfelijkheid een rol kan spelen, psychische problemen kunnen ook leiden tot alcoholisme, zoals problemen thuis of op het werk. Daarnaast speelt de omgeving een rol waar iemand zich bevindt. Als vrienden drinken, dan is er kans dat iemand dat overneemt groot. Bij excessief drugsgebruik kunnen dezelfde argumenten aangevoerd worden. Kan er in zulke situaties gesproken worden van een vrije wil, waar iemand zelf verantwoordelijk is voor een ongezonde leefwijze?

De commissie Keuzen in de Zorg is ook een tegenstander wat betreft leefstijl als criterium om mensen zorg af te sluiten van zorg. De commissie geeft aan dat gedrag afhangt van verschillende invloeden: "gezond gedrag is niet altijd een morele verdienste en ongezond gedrag is niet altijd vermijdbaar of verwijtbaar".

Het is onterecht iemand achteraf te straffen voor ongezond gedrag door iemand anders voorrang te geven op een behandeling (Beaufort). Beaufort vindt verder, dat opgelegde beperkingen een preventief karakter moet hebben.

De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie vindt het goed, wanneer mensen op hun verantwoordelijkheden gewezen worden en gezond gedrag gestimuleerd wordt, maar vindt het straffen van patiënten voor een behandeling te ver gaan. Zo zeggen ze dat 'ziek worden al erg genoeg is' (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie). Ook merkt de federatie terecht op, dat een klacht niet automatisch het gevolg hoeft te zijn van ongezond gedrag.

Het is moeilijk om een grens te trekken wat als ongezond leven wordt gezien en waar consequenties voor niet snelle behandeling gelden. Wanneer iemand bijvoorbeeld een gestresst, druk leven leidt, moet diegene dan een deel van de behandeling zelf betalen? De ministers leven over het algemeen ook niet gezond met een overvolle agenda, stress en een werkweek van 60 tot 80 uur. Mag iemand anders dan voorrang krijgen boven de ministers die niet een stressvol leven heeft gehad ( Cleton-Jansen 2005).

Er kunnen andere maatregelen genomen worden om het gedrag van mensen aan te spreken dan gelijk drastische acties te ondernemen, zoals anderen voorrang te geven die wel gezond gedrag hebben vertoond. Andere maatregelen kunnen preventief zijn, zoals: frisdrank- en koekautomaten op scholen verbieden, reclames van genotsmiddelen verbieden, de schappen in de supermarkt liggen vol dikmakende overbodige voedingsmiddelen en frisdranken, waar vervolgens reclame voor wordt gemaakt. Dat moet verboden worden. Maar ook 'gewone' voedingsmiddelen met allerlei kunstmatige toevoegingen blijken slecht te zijn, roken in alle openbare gelegenheden, cafés en restaurants verbieden. Het laatste maatregel is inmiddels wel van kracht gegaan. Tegenwoordig wordt er meer reclame gemaakt van gezonde producten. Dus het lijkt erop dat de staat het gezond gedrag probeert te stimuleren. Natuurlijk is het iemands eigen verantwoordelijkheid om te weten wat goed en slecht is voor hem/haar. Maar de staat kan wel een handje helpen om de slechte verleidingen te weerstaan (Kompanje 2005). 'Zorg als staat voor een veilige omgeving en ga mensen niet bestraffen die slachtoffer zijn van een samenleving die goedkeuring heeft van de overheid' (Kompanje 2005).

De uitvoerbaarheid voor het criterium gedrag/leefstijl is niet haalbaar. Voor het meten van leefstijl is er een diepgravend onderzoek nodig. Dat is moreel dubieus en praktisch onhaalbaar. Hoe wilt men iemand controleren wat hij in zijn dagelijks leven wel/ niet doet? Wat uiteindelijk telt als iemand bij de arts komt, is dat hij/zij ziek is en niet hoe hij/zij aan die ziekte is gekomen.

Er is bovendien te weinig bekend over directe causale verbanden tussen bepaalde gedragingen en het optreden van ziekten alsmede over de oorzaken van bepaalde gedragingen. 'Het zal moeilijk zijn om 'gezond' van 'verwijtbaar ongezond' te onderscheiden, daarvoor is het ontstaan van ziekten te complex en van te veel factoren afhankelijk'.

5. De betekenis van een persoon voor zijn directe omgeving

Onder deze criteria kan men verstaan hoe belangrijk een persoon is voor zijn of haar omgeving. Een moeder met 3 jonge kinderen kan onmisbaar zijn voor haar kinderen. Mag deze moeder dan voorrang krijgen boven iemand anders? Kinderen hebben namelijk recht op family-life. Kan die family-life als voorwaarde worden gezien om een ouder voorrang te geven op zorg? Men kan dit zien als discriminatie op de andere niet-ouders en is hiermee in strijd met artikel 1 van de Grondwet. Gelijke gevallen moeten gelijk behandeld worden. Discriminatie op grond van godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid, ras, geslacht, of op welke grond ook is niet toegestaan. Ook kan afgevraagd worden of de ene persoon waardevoller is dan ander wezen. Een mens is een intrinsiek wezen. Intrinsiek betekent eigenwaarde. Volgens het intrinsieke begrip is het menselijk leven onaantastbaar en moet dat leven geëerbiedigd worden vanwege datgene wat het vertegenwoordigd. Een mens moet met respect worden bejegend (Have e.a 2003:68). Dit respect houdt in dat elk individu gelijkwaardig is. Voor het medisch handelen is het niet relevant welke kwaliteiten dat leven heeft. Dus het zou ook niet mogen uitmaken of iemand moeder is van 3 kinderen of een alleenstaande. Een behandeling zal vanuit het intrinsieke oogpunt te allen tijde voortgezet moeten worden. Volgens het intrinsieke begrip kan ik concluderen, dat niemand zonder medische redenen voorrang mag krijgen op een behandeling

Stel dat dit criterium verder uitgevoerd wordt als keus voor selectie van patiënten, ondanks het kritiekpunt van de intrinsieke waarde van de mens, dan stuit men zich tegen andere problemen. Wie bepaalt namelijk of een moeder belangrijker is dan bijvoorbeeld een partner? Om te beslissen welk persoon meer van belang is in de samenleving zullen de verschillende afhankelijkheden tegen elkaar opgewogen moeten worden. Dat is onmogelijk om te doen. Waarom zou namelijk de afhankelijkheid van kinderen zwaarder wegen dan die van partners of zeer goede vrienden? Er is geen weegschaal wie het hardst nodig is voor iemand.

Niemand is onmisbaar. Het is discriminerend tegenover mensen die geen kinderen kunnen of willen krijgen. Verder kan afgevraagd worden, wat voor norm gehanteerd kan worden om iemand voorrang te bieden op een behandeling? Telt voorkeur van anderen mee bij een beslissing?

Volgens Harris bestaat er een gevaar wanneer voorkeur van derden meegewogen wordt. Sommige kinderen zijn namelijk meer afhankelijk van hun moeder dan andere kinderen, soms heeft iemand zijn/haar partner harder nodig dan een kind. Er zijn ook een aantal kinderen die niet overweg kunnen met hun ouders. Stel, dat een kind zijn moeder graag dood wilt zien, moet die moeder dan doodgaan?

6. De betekenis van een persoon voor de samenleving

Met dit criterium geeft aan of iemand een aandeel levert of heeft geleverd aan de maatschappij. De vraag die bij dit criterium gesteld kan worden is: 'Moeten we personen die van grote waarde/betekenis zijn voor de samenleving, zoals, geleerden, kunstenaars of ingenieurs voorrang verlenen bij de toegang tot schaarse medische voorzieningen?' (Ten Have e.a 1998)

Zoals bij de eerder besproken niet-medisch gebaseerde criteria is er ook bij dit criterium sprake van een geringe objectiveerbaarheid. De problematiek van dit criterium ligt in het feit, wat als waarde of nut voor de samenleving moet gelden. Bovendien kan afgevraagd worden hoe de waarde moet worden gemeten en wat de verhouding is van deze waarde ten opzichte van andere waarden. Om het criterium te verduidelijken volgt een voorbeeld. 'Is de medische onderzoeker die een effectieve behandeling tegen longkanker heeft uitgevonden meer 'waard' dan een politicus met een lange staat van dienst?' We hebben hier te maken met twee verschillende beroepsgroepen en daarbij met twee verschillende maatschappelijke bezigheden. Allebei de twee beroepsgroepen blijken belangrijk te zijn geweest voor de samenleving en hebben betekenis gehad. In zo'n geval is het zeer moeilijk of eigenlijk onmogelijk om aan te geven welk beroepsgroep meer waard is. Er worden appels met peren vergeleken.

Uit dit criterium kan afgeleid worden, dat ook de bedrijvenpoli eronder valt. De werknemers krijgen bij bedrijvenpoli's voorrang boven de niet-werknemers, omdat de laatste groep geen waarde heeft voor de samenleving. Het maatschappelijk nut wordt als criterium gebruikt voor de toegang tot voorzieningen. Afgevraagd kan worden of een werkeloos persoon geen maatschappelijk nut heeft. Een werkeloze kan ervoor kiezen om vrijwilligerswerk te gaan doen. Wordt dit vrijwilligerswerk dan niet meegerekend? De samenleving zou niet functioneren als er geen vrijwilligerswerk werd gedaan. Of het nut van oppassende grootouders op hun kleinkinderen, zodat hun eigen kinderen kunnen werken. Ook de huismoeders die besluiten om thuis te blijven, zodat ze de kinderen kan verzorgen mag niet vergeten worden.

Uit voorstaande voorbeelden blijkt, dat niemand onmisbaar is.

Kritiek op betekenis van een persoon voor de samenleving

Selectie op basis van dit criterium is discriminerend. Het is in strijd met de waardigheid van de mens. Daarbij zijn de voorspellingen over het toekomstig nut van een persoon moeilijk te maken. Het is ook niet eerlijk om te horen dat je misschien later in aanmerking komt voor zorg, omdat je minder hoog op de sociale ladder kan klimmen dan een concurrent. Er kunnen verschillende factoren van invloed zijn, waarom iemand minder snel kan 'klimmen' dan iemand anders. Verklaringen kunnen liggen in de professionele/persoonlijke groei, daar wordt mee bedoeld of iemand beter wordt in zijn/haar functie of blijft steken in dezelfde functie. Hiermee samenhangend speelt onder andere de genetische aanleg een rol, opleiding, ambities, persoonlijke omstandigheden en communicatieve vaardigheden zijn ook van invloed. Het is dus niet te wijten aan een persoon of hij/zij hogerop komt en is het dus een vorm van discriminatie.

Men kan iemand die zich altijd heeft uitgesloofd voor de samenleving ermee belonen. Degene moet ook beloond worden, maar niet met voorrang voor een schaarse medische behandeling. Daarvoor moet iedereen gelijk behandeld worden. Het belonen of straffen van iemand, omdat hij een meer of minder maatschappelijk scorende prestaties levert is niet altijd te wijten aan de individu zelf. Hierbij kan de genetische aanleg namelijk een rol spelen en daar mag je iemand niet op afrekenen.

Rechtvaardigheid

Door toename van de wachtlijsten kan niet iedereen tegelijk geholpen worden. Keuzes zullen gemaakt moeten worden tussen patiënten. Keuzes maken op niet-medische grond is lastig. Om te begrijpen of het 'eerlijk' is om te selecteren op niet-medische criteria is het nodig dat het begrip rechtvaardigheid wordt beredeneerd. Het begrip rechtvaardigheid zal in dit hoofdstuk volgens verschillende opvattingen bezien worden door verschillende ethici zoals Aristoteles, Rawls, Walzer en Kroptokin.

Aristoteles

Het begrip rechtvaardigheid vindt zijn oorsprong voor Christus. De onderverdeling van rechtvaardigheid is verschillend. De oorsprong van de huidige onderverdeling is terug te vinden in het boek Ethica Nicomachea van Aristoteles. Om te begrijpen wat rechtvaardigheid precies inhoudt is het daarom van belang om het werk van Aristoteles over rechtvaardigheid verder te belichten.

Aristoteles maakt onderscheidt tussen twee vormen rechtvaardigheid:De algemene/ wettelijke rechtvaardigheid en de specifieke rechtvaardigheid.

De algemene/ wettelijke rechtvaardigheid, is afhankelijk van de wet. Iemand die de wet volgt wordt als rechtvaardig gezien. Degene die de wet overtreedt is onrechtvaardig.

Specifieke rechtvaardigheid heeft te maken met gelijkheid. Aristoteles maakt hierbij onderscheid tussen twee typen specifieke rechtvaardigheid, namelijk de verdelende rechtvaardigheid/ verdienstenbegrip en het corrigerend recht. De twee typen zullen hieronder nader uitgelegd worden.

Verdelende rechtvaardigheid/verdienstenbegrip: Het verdienstenbegrip is de basisprincipe geweest voor de opvatting van rechtvaardigheid. Vele ethici hebben Aristoteles gevolgd met het verdienstenbegrip, maar wel met verschillende bevindingen over het begrip. Toch komen de verschillende verklaringen ongeveer in grote lijnen op hetzelfde neer.

Verdienste wordt opgevat als een geleverde prestatie. Ethici zien vanuit het verdienstenbegrip de geleverde prestatie als een regel voor rechtvaardigheid. Oftewel, wie het beste gepresteerd heeft, verdient vanuit het oogpunt van rechtvaardigheid om het beste te krijgen. Voorbeeld: 'de snelste atleet ontvangt door zijn beste prestatie een medaille'. Een ander voorbeeld gericht op de gezondheidszorg: 'Mensen die meer kunnen betalen voor zorg mogen ook meer gebruik kunnen maken van zorg'. Bij dit begrip komt het erop neer dat ongelijke mensen ongelijk behandeld worden en gelijke mensen worden gelijk behandeld.

Het tweede type waar specifieke rechtvaardigheid uit bestaat is het: corrigerende recht.

Bij het corrigerend recht wordt ongelijkheid tussen mensen als het ware gecorrigeerd/aangepast, zodat iedereen gelijk is. Gelijkheid wordt als grondslag bij het corrigerend recht gezien. Dit recht bestaat niet uit verdienste, maar uit behoefte. Vaak wordt als uitgangspunt bij het corrigerend recht het middelpunt gekozen van de verliezende en de winnende persoon. De persoon die het minder heeft moet zoveel toegekend worden dat het midden bereikt wordt. En van iemand die te veel heeft, mag zoveel worden afgenomen dat ook voor diegene het midden wordt bereikt.

Waarom zou je ongelijkheid vergroten door iemand die al zoveel voordelen kent, nog meer voordeel te geven zonder dat degene behoefte heeft? Iemand die meer behoefte heeft aan gezondheidszorg, maar geen of weinig geld heeft kan beter geholpen worden. Bij deze vorm van rechtvaardigheid gaat het juist om de belangen van de behoeftige op basis waarvan verdeeld moet worden. Deze opvatting van rechtvaardigheid werd nageleefd door Kropotkin en tot op zekere hoogte door Rawls.

John Rawls

Door veel wetenschappers wordt Rawls als één van de belangrijkste filosofen van de 20e eeuw gezien. In verschillende boeken van Rawls speelt het rechtvaardigheidsbeginsel een belangrijke rol bij verdelingskwesties.

Rawls zet in zijn boek 'a theory of justice' uiteen hoe een rechtvaardige verdeling verkregen kan worden. Hij doet dit door een 'onpartijdige' situatie te schetsen. Deze 'onpartijdige' situatie beschrijft hij door de 'veil of ignorance' oftewel 'de sluier der onwetendheid'. Hierbij stelt hij de vraag, wat iemand zal beslissen, wanneer degene schuilt achter een 'sluier van onwetendheid', zonder de eigen positie van de samenleving te kennen. Onwetend over welke plaats iemand zal krijgen in de maatschappij, de klassepositie of de sociale status en welke gebreken iemand zal hebben. Deze positie noemt Rawls de 'original position'. Wanneer iemand zich in de 'original position' bevindt zal degene in zo'n situatie volgens Rawls beslissingen nemen op basis van het maximin-criterium.

'Purity of heart, if one could attain it, would be to see clearly and to act with grace and self-command from this point of view' (Rawls).

Het maximin-criterium houdt in, dat er op basis van een 'onzekere' situatie een keuze plaatsvindt, iemand heeft geen kennis van de toestand waar hij/zij zich in zal bevinden. Men zal in zo'n situatie bij de verdeling van middelen waarschijnlijk kiezen om de mensen die relatief het minst hebben zoveel mogelijk te laten krijgen (ESB, Brouwer bedrijvenpoli in het licht van Rawls en Pareto 1996). Kortom iedereen wilt beter af zijn als zij zich bevinden in de positie van de minstbedeelden. Volgens Rawls is het dus rechtvaardig als de minstbedeelden er het meest op vooruit gaan.

'No redistribution of resources within a state can occur unless it benefits the least wel-off (Rawls).'

'de herverdeling van middelen in een staat kan niet plaatsvinden, tenzij de minstbedeelden hier voordeel van hebben.'

Door het invoeren van voorrangszorg zal de situatie van de minderbedeelden ook vooruit gaan, omdat sommigen door extra betaling weg gaan van de wachtlijst. Eigenlijk gaat dus iedereen erop vooruit. Dus voorrangszorg is te verdedigen uit de positie van Rawls (Brouwer).

Michael Walzer

De Amerikaanse filosoof Walzer had andere denkbeelden over rechtvaardigheid dan Rawls. Walzer refereert niet aan de 'original position' en voortrekken van 'minstbedeelden'. In het navolgende zal de rechtvaardigheidstheorie van Walzer uitgewerkt worden.

Volgens Walzer mag er een ongelijke verdeling zijn in de maatschappij. Hij spreekt over de ongelijke verdeling van geld. Geld mag ongelijk verdeeld zijn, mits het niet leidt tot status, aanzien, politieke invloed en beter onderwijs. Het hebben van geld mag ook niet leiden tot betere medische zorg. Iemand heeft dus niet meer recht op betere zorg, alleen om het feit dat degene meer geld heeft. Dit wordt volgens Walzer als onrechtvaardig gezien.

Walzer onderscheid drie verdelingsmechanismen: Vrije ruil, verdienste en behoefte (Trappenburg 1993:279=280). Vrije markt wilt zeggen dat niet alles te koop is voor geld. Het verdelingsmechanisme 'verdienste' gaat uit van het principe dat iemand niet zomaar iets verdient, je moet er hard voor werken. Een voorbeeld wat aangehaald wordt in de literatuur zijn de verkiezingen. Er is geen enkele partij die het verdient te winnen. Winnen moet afhankelijk zijn van de stemmen van de kiezers voor die partij. Het derde verdelingsmechanisme 'behoefte' wilt zeggen dat iemand een behoefte aan iets kan hebben, maar het is niet nodig om aan deze behoefte te voorzien. Zo kan je bijvoorbeeld behoefte hebben aan vakantie, maar is het niet onrechtvaardig wanneer je geen vakantie krijgt.

Kortom Walzer vond het niet onrechtvaardig als iemand meer inkomen heeft dan een ander. Maar deze ongelijke inkomensverdeling mag er niet voor zorgen dat degene met meer inkomen een betere toegang tot zorg heeft. Dus voorrangszorg zal volgens het rechtvaardigheidsprincipe van Walzer niet rechtvaardig zijn.

Peter Kropotkin

Kropotkin streefde naar onbaatzuchtigheid, vrijheid en gelijkheid . Kropotkin vond dat de staat een belemmerende macht had op het individu. Een afbraak van de staat zou een bevrijding betekenen voor de individu, waardoor de maatschappij vrijheid, onbaatzuchtigheid en opofferingsgezindheid kon genieten. Kropotkin ziet rechtvaardigheid als billijkheid oftewel gelijkheid. Behandel anderen zoals jijzelf ook behandeld wilt worden onder dezelfde omstandigheden. Hij noemt dit de 'gouden regel'. Er moet verdeeld worden aan de hand van behoefte, niet op basis van verdienste. Een ieder moet krijgen waar hij behoefte aan heeft (Raphael 2001).

Wanneer dit principe toegepast wordt op gezondheidszorg kan geconcludeerd worden dat iemand die erg ziek is voorrang moet krijgen boven iemand die minder ziek is. Dit duidt op verdeling op basis van medische criteria. Voorrang krijgen volgens andere criteria wordt dus als onrechtvaardig gezien.

Economisch perspectief

Economen vinden de uitkomst van een handeling veel belangrijker dan de normen die zijn toegepast om de uitkomst te bereiken. Bij economen worden goede resultaten, ongeacht de normen, als juist gezien. Economen zijn daarom utilistische denkers.

Economen benaderen voorrangszorg vanuit een ander perspectief dan juristen en ethici, waardoor voorrangszorg wel te rechtvaardigen is. Juristen zijn geneigd om naar wettelijke regelingen te kijken, ethici zijn de filosofische denkers die kritisch reflecteren over het juiste handelen en economen kijken naar het kostenplaatje. Volgens economen kent voorrangszorg alleen voordelen.

In dit hoofdstuk zullen de verschillende voordelen behandeld worden.

Robin Hood Model

Robin Hood leefde in de middeleeuwen en stal van de rijken om de armen te kunnen helpen. Daarmee bereikte Robin Hood, dat de armere ook vooruit gingen. In de gezondheidszorg kan men een dergelijk principe ook toepassen om de wachtlijsten te omzeilen. De rijken kunnen een extra bijdrage betalen voor zorg, wat ten goede komt aan iedereen. Van Monfoort, directeur zorg van verzekeraar Zilveren Kruis noemt dat het Robin-Hood scenario. Een voordeel van dit Robin-Hood scenerio wordt verder uitgewerkt.

Volgens het Robin-Hood scenario kan door een extra betaling voorrang verkregen worden op de wachtlijst. Dat zal iedereen ten goede komen, omdat de mensen die sneller worden geholpen ook weer sneller van de wachtlijst afgaan en daar wordt iedereen beter van. De extra inkomsten kunnen gebruikt worden voor extra capaciteit wat weer ten goede komt aan alle patiënten, omdat extra capaciteit betekent, meer arbeidskrachten of betere middelen, waardoor meer mensen geholpen kunnen worden. De extra betaling voor snellere zorg is essentieel. Het is niet de bedoeling dat de mensen die voorrang krijgen goedkoop kunnen meeliften met andere patiënten.

Rawls

De efficiëntie neemt toe doordat er beter gebruik wordt gemaakt van bestaande capaciteit. De gezondheidseconomen Brouwer, Schut en Rutten beargumenteren dat de operatie- en spreekkamers in de avond en weekeinden leeg staant en dat is zonde. Wanneer er wel gebruik wordt gemaakt van deze kamers wordt van de capaciteit efficiënt gebruik gemaakt. Er is sprake van welvaartswinst, omdat iedereen er beter van wordt. Werknemers worden sneller geholpen, werkgevers beperken de schade en niet-werknemers hebben er ook voordeel aan, omdat de zieke werknemers van de reguliere wachtlijst verdwijnen. Daardoor zijn ook de niet-werknemers sneller aan de beurt.

Om de voorrang te rechtvaardigen wordt door de gezondheidseconomen, het rechtvaardigingsprincipe van de filosoof John Rawls aangehaald.

Rawls vindt het rechtvaardig wanneer er gedacht wordt onder een sluier van onwetendheid. Onder deze sluier van onwetendheid vergeet je wat je maatschappelijke positie zal zijn of is. Of men een werkeloze is of een chirurg blijft buiten beschouwing. Zonder je eigen positie te weten kiezen mensen voor het maximeren van de positie van de minstbedeelden, zonder jaloers te zijn op mensen die het beter getroffen hebben. Het is daarom rechtvaardig om mensen in een bedrijvenpoli te laten behandelen, zolang de zorg van de niet-werknemers niet verslechtertd. Wanneer we onwetend zijn, vinden we het rechtvaardiger om de niet-werknemers zoveel mogelijk te laten profiteren van de invoering van een werknemersspreekuur.

Brouwer, Schut en Rutten deden een voorstel om bedrijven die hun werknemers buiten de normale werktijden willen laten behandelen, een opslag te laten betalen op de normale tarieven. Deze extra inkomsten zal dan ten goede moeten komen aan de zorg voor niet-werknemers.

Bedrijvenpoli's zullen volgens hen zowel de efficiëntie bevorderen als de rechtvaardigheid.

De gedachten van Rawls kan in het verlengde gezien worden van het Robin Hood, waar ook geld weggehaald wordt van de rijken en gebruikt worden voor de armen (Bron: de sluier van onwetendheid en de bedrijvenpoli. Frank kalshoven 31 jan '98. Volkskrant).

Voordelen werkgever

Een bedrijf kan door de ziekte van een werknemer grote financiële schade ondervinden. Een werkgever heeft er financieel baat bij als een werknemer zo kort mogelijk uit de roulatie is.

Dat komt door een aantal wettelijke regelingen, waar de werkgever zich aan dient te houden, bij ziekte van een werknemer. Een van deze wetten is de Wet uitbreiding loondoorbetalingplicht bij ziekte (WULBZ), dat verplicht werkgevers zieke werknemers tenminste 70 procent van hun loon door te betalen, gedurende maximaal 12 maanden. Een werknemer die ziek thuis zit kost een werknemer al gauw honderd euro per dag. Bijkomende kosten heeft de werkgever ook als hij zich genoodzaakt ziet voor de zieke werknemer een vervanger in dienst te nemen.

Wachttijden kosten ontzettend veel geld. Langer ziekteverzuim is een nachtmerrie voor elke werkgever. Jaarlijks schijnt er in totaal een financiële schade van enkele honderden miljoenen te zijn. Door het lange wachten kan iemand ook in de Wet arbeidsongeschiktheid (WAO) belanden (Consumentenbond). Tegenwoordig is de WAO afgeschaft en heet de arbeidsongeschiktheidwet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA). Deze WIA-uitkering kan na 2 jaar worden aangevraagd. Bij de nieuwe regeling van de WIA ontvangen alleen de langdurig zieken die 80%-100% arbeidsongeschikt zijn een uitkering. Hiermee probeert de overheid om mensen te stimuleren, die nog kunnen werken te laten werken. Werkgevers en werknemers krijgen door deze nieuwe regeling meer druk voor terugkeer naar de werkvloer. Het doorbetalen van een zieke werknemer is kostbaar voor een werkgever. De bedrijven worden afgerekend op hun ziekteverzuim. De overheid had de verwachting dat de werkgever zich dan zou inspannen om ziekteverzuim terug te dringen. Werkgevers zijn echter niet verantwoordelijk voor zieke werknemers, maar worden er wel op afgerekend. De overheid wilt ziekteverzuim terugbrengen, maar houdt werknemers wel uit het arbeidsproces door het bestaan van wachtlijsten. Hierdoor ontstaat een toenemende druk om bedrijvenpoli's toe te staan. Voor een bedrijf is het financieel aantrekkelijk om het herstel van een werknemer zo spoedig mogelijk te laten verlopen.

De werkgever heeft er dus baat bij als de werknemer tijdig geneest, waardoor hij weer aan het werk kan in plaats van na twee jaar in de WIA terecht te komen (Brouwer e.a. 1996).

Een mogelijkheid om werknemers sneller op de werkvloer te krijgen is door afspraken te maken tussen ziekenhuizen en ziektekostenverzekeraars om de werknemer tegen extra betaling buiten de normale werktijden om hulp te verlenen (Brouwer e.a. 1996). De snelle behandeling van werknemers heeft ook gevolgen voor de niet-werkenden in de samenleving.

Voordelen niet-werknemers

Wanneer de werkende sneller geholpen wordt, is het ook gunstig voor de niet-werknemer. De werknemers komen niet meer op de wachtlijst te staan, waardoor ook de reguliere patiënt eerder geholpen wordt. Iedereen gaat erop vooruit (Kalshoven 1996). De wachtlijsten zullen inkrimpen.

Nog een reden voor het toestaan van voorrangszorg

Door de inwerkingtreding van de zorgverzekeringswet moeten verzekeraars met elkaar concurreren op de markt voor zorgverzekeringen. Kwalitatief goede zorg tegen een lage nominale premie. Door het vrijgeven van de markt zal er meer concurrentie ontstaan en zal de verzekeraar proberen om een goede prijs/kwaliteit verhouding aan te bieden om meer klanten aan te trekken. De verzekeraars zullen kiezen voor de kwalitatief goede aanbieders ,tegen lage kosten. Zorgaanbieders zullen met elkaar moeten concurreren. Op de zorginkoopmarkt kan een ziekenhuis zich aantrekkelijk maken door buiten kantoortijden leegstaande operatiekamers aan te bieden.

Een zorgverzekeraar kan voor deze operatiekamers betalen, waardoor zijn verzekerden snellere hulp kunnen krijgen. Deze wijze bracht het nodige kritiek met zich mee door verzekerden van andere verzekeraars. Deze vorm van voorrang werd als niet 'eerlijk' gezien. Toch werd deze vorm goedgekeurd door de overheid, omdat de verzekerden vrij zijn om te wisselen tussen verzekeraars, dus kan de verzekerde ook zelf switchen naar een andere verzekeraar als hij/ zij niet tevreden is over de eigen verzekeraar. De verzekeraar verdedigde zichzelf hierbij, dat andere verzekerden geen nadeel zullen ondervinden, wanneer zij hun verzekerden sneller zouden laten behandelen, omdat hun verzekerden buiten de reguliere tijden in de weekenden en avonduren geholpen worden. Daardoor zal de wachtlijst juist korter worden, omdat sommige verzekerden van de wachtlijst verdwijnen. De hele zorgsector zou erop vooruit kunnen gaan, wanneer de extra inspanningen die de ziekenhuizen en medisch specialisten leveren, gecompenseerd worden door de bedrijven (Brouwer e.a. 1996). Het extra geld kan gebruikt worden voor de reguliere zorg. Oftewel door de extra financiele middelen kan de capaciteit van ziekenhuizen uitgebreid worden. "Voorrang voor sommigen kan op die manier leiden tot vooruitgang van allen'.

De gezondheidseconomen Brouwer en Varkevisser verbonden aan het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg zijn van mening dat voorrangszorg de zorgmarkt beter zal laten werken. Het tegenhouden van bemiddelingsbureaus, die een spil willen zijn in het samenbrengen van werknemers en zorginstellingen voor snellere zorg tegen een extra betaling wordt als oneerlijk gezien. De twee economen halen aan, dat verzekeraars de ziekenhuizen wel extra mogen betalen voor snellere zorg, maar wanneer bemiddelingsbureaus dat willen bewerkstelligen het afgekeurd wordt door de staat. "Er is sprake van oneerlijke concurrentie en onnodige belemmeringen" (Brouwer & Varkevisser 2008).

De gezondheidseconomen Brouwer en Varkevisser juichen de extra betaling om voorrang te krijgen tot zorg toe. Volgens hen zal het ziekenhuis minder een prikkel hebben om efficiënt te werken. "Wanneer de extra financiële middelen wegvallen zal het ziekenhuis ook geen prikkel meer hebben om de beschikbare capaciteiten beter te benutten" (Werner Brouwer en Marco Varkevisser, 2009), "Voorrangszorg hoeft solidariteit zorgstelsel niet te ondermijnen", Me Judice, Jaargang 2, 12 mei 2009).

De kamer vindt voorrangszorg bezwaarlijk, omdat deze vorm van zorg strijdig is met het gelijkheidsbeginsel, waar iedereen in de zorg gelijk is. Alleen medische urgentie mag de volgorde van behandeling bepalen (De Pers 13 nov 2008). Andere criteria dan de medische wordt dus niet toegestaan.

In de volgende paragraaf zullen de nadelen van bedrijvenpoli belicht worden.

Nadelen bedrijvenpoli

Naast voordelen voor de niet-werknemers kunnen er ook problemen ontstaan, wanneer werknemers eerder geholpen worden. Het kan er namelijk voor zorgen dat de hulpverleners door de krapte op de arbeidsmarkt eerder bij particuliere organisaties willen gaan werken, omdat ze daar meer geld kunnen verdienen dan bij reguliere instellingen (Putters 2002).

Het is ook mogelijk, dat de snelle hulp aan patiënten uit het bedrijfsleven de maatschappij meer geld zal kosten, omdat het bedrijf de meerkosten zullen doorberekenen in hogere prijzen. Minder extra loonkosten voor vervangende arbeidskrachten en/of geringere productieverliezen.

Desalniettemin zal het eerder helpen van een werknemer voor een werkgever geen reden zijn om hogere prijzen te berekenen als de baten de kosten overtreffen. Het zou zelfs zo kunnen zijn dat het bedrijf lagere prijzen rekent (Brouwer e.a. 1997).

Volgens Brouwer en vele andere gezondheidseconomen kent voorrangszorg verschillende voordelen. Door voorrang te verlenen tegen betaling voor zorg worden mensen eerder geholpen en komen daardoor niet op de wachtlijst te staan, zonder dat anderen die wel op de wachtlijst staan daar last van hebben. De zorg wordt namelijk buiten reguliere werktijden om verstrekt door specialisten. Uit deze denkwijze komt naar voren, dat iedereen uiteindelijk voordeel zal ondervinden van voorrangszorg, omdat de niet cumulatief betalende patiënten ook minder lang hoeven te wachten (Brouwer). De vraag is wel of de zorg 'buiten kantooruren geen negatief invloed heeft op de geboden zorg tijdens kantooruren', wanneer er schaarste aan artsen bestaat. De artsen kunnen er namelijk voor kiezen om zich te ontrekken aan basiszorg en voorrangszorg afkomstig uit het bedrijfsleven te verkiezen boven basiszorg, waardoor de kwaliteit van basiszorg achteruit gaat. In hoofdstuk (hoofdstuk nummer!!!!)(economie) zal het economisch perspectief verder uitgewerkt worden.

Welke criteria spelen een rol bij het economisch perspectief

In de praktijk blijkt dat de arts zijn keuze veelal laat leiden door utilitaristische motieven. De arts wilt de middelen zo efficiënt mogelijk inzetten, omdat de arts kennis heeft, dat het gaat om schaarse maatschappelijke middelen. De arts zal zich daarbij richten op gelijke behandeling en bescherming van het individu (bron). Selectiecriterium artsen medisch noodzakelijke zorg

Om de efficiëntie te bepalen van medische voorzieningen wordt er in de gezondheidszorg gebruik gemaakt van kosteneffectiviteitstudies. Bij kosteneffectiviteitstudies worden de uitkomsten van een behandeling afgewogen tegen de kosten ervan. De behandeling aan een patiënt wordt alleen gegeven als de baten hoog zijn in verhouding tot de kosten. 'Men wilt zoveel mogelijk rendement halen uit de middelen die men ter beschikking heeft' (Delden).

Ouderen zullen tengevolge van deze ontwikkelingen in een steeds ongunstiger positie terecht komen. Niet vanwege hun leeftijd, maar via gemiddeld genomen slechtere kansen tengevolge van bijkomende problemen en vanwege een kortere levensverwachting. Terwijl men vanuit de samenleving een leeftijdscriterium afwijst als verdelingscriterium voor de toewijzing van schaarse voorzieningen, zal het gebruik van kosteneffectiviteitsstudies in de klinische praktijk feitelijk leiden tot een discriminatie van ouderen. Men kan dit zien als een selectie op basis van leeftijdsgebonden criteria. Deze discriminatie wordt toch geaccepteerd en niet zodanig als discriminatie gezien ,omdat het wetenschappelijke en objectieve karakter van kosteneffectiviteitstudies en de richtlijnen die daarop zijn gebaseerd als een valide manier wordt gezien voor selectie (Van Delden).

Juridische aspecten

In dit hoofdstuk zullen verschillende wetten de aandacht krijgen met betrekking tot rechtvaardigheid en de recht op zorg.

Bij de verdeling van schaarse middelen zijn fundamentele waarden van groot belang. In de gezondheidszorg zijn die fundamentele waarden het recht op gezondheidszorg en het recht op gelijke behandeling (Leenen 1996).

Dit recht komt in de eerste plaats tot uiting in artikel 1 van de Grondwet. Daarin is het discriminatieverbod of gelijkheidsbeginsel verwoord.

'Allen die zich in Nederland bevinden, worden in gelijke gevallen gelijk behandeld. Discriminatie wegens godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid, ras, geslacht of op welke grond dan ook, is niet toegestaan'.

De strekking van dit beginsel is dat geen ongerechtvaardigd onderscheid mag worden gemaakt tussen mensen, op welke wijze dan ook. Gelijke gevallen dienen gelijk te worden behandeld. (Dute & Hermans 2000:122).

Deze wet is oorspronkelijk gemaakt om de burger te beschermen tegen de overheid. Nu is de wet ook geldig van burger tot burger (Burkens et al. 2001 :141-145).

Dit gelijkheidsbeginsel komt in meerdere wettelijke regelingen naar voren, zoals in de Algemene Wet Gelijke Behandeling (AWGB) (Hermans & Brouwer 1998:1099). Ook in internationale verdragen zoals: artikel 2,3 en 26 van het Internationale Verdrag inzake Burgerlijke en Politieke rechten (BUPO), het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) artikel 14 en de artikelen 1,2,7 van de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens. Dat het gelijkheidsbeginsel in zoveel wetten naar voren komt geeft aan dat het een belangrijk beginsel is.

Het recht op gezondheidszorg is in veel mensenrechtenverdragen vastgelegd. Zo kan dit recht worden ontleend aan het Internationale verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten (IVESCR). Overheden dienen zich eerst en vooral te onthouden van het doen van inbreuken op de gelijkheid in de toegang tot zorg. Daarnaast bestaat de verplichting om gelijke toegang te waarborgen indien private partijen voorzien in gezondheidszorg. Gelijkheid wordt in het internationale recht dus van wezenlijk belang geacht bij toegang tot voorzieningen in de gezondheidszorg. Ook het Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde (VRMB) verplicht staten zorg te dragen voor gelijke toegang tot gezondheidszorg. In de toelichting erop valt te lezen dat de betreffende bepaling ertoe strekt te garanderen dat 'eenieder toegang tot gezondheidszorg [heeft] in overeenstemming met zijn of haar medische behoefte' en dat 'gelijkheid eerst en vooral de afwezigheid van discriminatie inhoudt'. (vermeldt het wetsartikel waarin dit staat)

Commentaar: onderstaand stuk bespreek ik liever direct met je: onderstaand stuk behoeft uitwerking en vertaling naar de voorrangszorg.

Gelijke toegang tot zorg is in Nederland niet vastgelegd in de grondwet, maar is wel van kracht in onze Nederlandse wetgeving. Gelijke toegang tot zorg komt namelijk tot uitdrukking in het recht op gezondheid samenhangend met het gelijkheidsbeginsel. Hendriks, 'Gelijke toegangtotzorg- van ideaal naar recht',. TvGR 2002, Speciaalnr., p. 55-64. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht (2005) 29:244-248

ligt op stevige wijze verankerdinintemationale verdragen en, sinds 1983, in artikel 22, eerste lid, van de

Grondwet.!' Voor wat betreft de intemationale instrumenten kan onder meer wor den verwezen naar de preambule van de Constitutie van de Wereldgezondheids organisatie (WHO, 1946), het EuropeesSociaalHandvest (ESH, 1961 herzienin 1996), het eerdergenoemde IVESCR (1966) en verschillende conventies van de Internationale Arbeidsorganisatie (ILO). Het recht op gezondheid vinden we ook terug in andere, formeel-juridisch niet-bindende, internationale documenten, waar onder de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens (UVRM, 1948) en het Handvest van de Grondrechten van de Europese Unie (2000).

Er zijn daamaast tal van internationale instrumenten waarin het recht op gezond heid rechtstreeks in verband wordt gebracht met het gelijkheidsbeginsel en!of het verbod van discriminatie al dan niet op specifieke gronden, waaronder het Intemationaal Verdrag inzake de uitbanning van aile Vormen van Rassendiscrimi natie (IVRD,1965),het Verdrag inzake de uitbanning van aile vormen van Discrimi natie van Vrouwen(lVDY.19-9),het Verdrag inzake de Rechten van het Kind (IVRK,1989)en het Europese Verdrag inzake de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde (1997).

Recht op gezondheid: verplichtingen behoort het zich onthouden van discriminatie hij het verschaffen vantoegangtot aanwezige voorzieningen; tot de positieve de verplichting om zorgvoorzieningen rechtvaardig te verdelen opdat die voor een iedergelijketoegankelijk zijn.

Deze visie op het recht op gezondheid is ook met zoveel woorden erkend door het VN-Comite dat toeziet op de naleving van het IVESCR: "The right to health contains both freedoms and entitlements. Freedoms include the right to control one's health and body, including sexual and reproductive freedom, and the right to be free from torture, non-eonsensual medical treatment and experimentation. By contrast, the entitlements include the right to a system of health protection, which provide equality of opportunity for people to enjoy the highest attainable standard of health."13 General Comment no. 14 (2000), par. 8,ElC.1212000/C,raadpleegbaar op www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf.

Uit deze gezaghebbende omschrijving voigt dat het recht opgelijketoe gang tot de gezondheidszorg onmiskenbaar onderdeel uitmaakt van dit grondrecht.

Uit het feit dat het recht op gezondheid, net als andere grondrechten, primair (negatieveenpositieve) verplichtingen legt op de overheid voigt niet dat de over heid zelf de verwezenliiking van dit recht ter hand moet nemen. Het staat de overheid in beginselvrijde realisatie van (aspeeten van) grond rechten over te laten aan de particuliere markt. Dit neemt niet weg dat de overheid haar eigen verantwoor delijkheid behoudt en uiteindelijk eindverantwoordelijkisin geval van schending van het recht op gezondheid.l" Tot die verantwoordelijkheid behoren het toezien Verder staat in artikel 22 van de grondwet, dat de overheid de verantwoordelijkheid heeft om de gezondheid van de burger te bevorderen.

Op basis van de wet hebben alle burgers recht op gelijke toegang tot gezondheidszorgvoorzieningen en op een gelijke kans op medische behandeling (Leenen 1996). 'Niet aanvaardbaar zijn regelingen waardoor bepaalde patiënten binnen de reguliere gezondheidszorg buiten de normale gang van zaken om voorrang zouden krijgen of kunnen voordringen' (ibid.:105). Voorrangszorg wordt dus niet toegestaan volgens het gelijkheidsbeginsel neergelegd in artikel 1 van de grondwet.

Voorrang op basis van medische criteria is wel geoorloofd. Het is zelfs noodzakelijk dat het spoedeisende karakter van de medische criteria wordt meegewogen bij voorrang. Iemand met bijvoorbeeld een hartaanval moet eerder geholpen worden dan iemand met een gebroken teen. Het gaat hier namelijk om leven en dood.

Medische criteria zijn in brede kring aanvaard, omdat zij gebaseerd zijn op de medisch-professionele standaard. Dit geldt in de eerste plaats voor de toelating op wachtlijsten. Alleen patiënten die medisch geïndiceerd zijn voor een operatie of behandeling komen op de wachtlijst (Leenen 1987).

Hulpverleners moeten volgens de WGBO handelen als een goed hulpverlener volgens de professionele standaard. De professionele standaard bestaat uit het geheel van voorschriften, gedragscodes, standaarden, richtlijnen, beroepsnormen en dergelijke. De hulpverlener heeft de verplichting om patiënten te behandelen zonder onderscheid te maken tussen personen. Bij selectie van patiënten mogen de hulpverleners zich alleen laten leiden door medisch-professionele overwegingen, oftewel alleen objectieve medische criteria mogen gebruikt worden bij besluitvorming over de volgorde waarin patiënten behandeld worden (Borst- Eilers Tweede Kamer, vergaderjaar 1996-1997).

Wanneer een beslissing voor eerder hulp aan verzekerden op andere gronden dan het objectief-medische tot stand komt is dat in strijd met de professionele standaard, de rechten van de patiënt, de beroepsplichten van de arts en goed verzekeraarschap. De hulpverlener dient te allen tijde het belang van de patiënt voorop te stellen en de medische urgentie, niet het belang van derden, zoals bijvoorbeeld werkgevers in geval van bedrijvenpoli (idem).

De menselijke waardigheid is ook van belang, wanneer het gaat om voorrangszorg.

In hetHandvest van de Verenigde Naties(1945) is de menselijke waardigheid een sleutelterm, die echter niet wordt gedefinieerd. Het begrip wordt gebruikt ter aanduiding van onder meer de basis van demensenrechten, een kwalitatief niveau van leven dat door hetrespectvan anderen wordt beschermd, en een menselijk bestaan waarin de basisvoorzieningen zijn verzekerd.

In het VN-Handvest, en later in de eerste zin van deUniversele Verklaring van de Rechten van de Mens, is waardigheid geen plicht. Ze is een grondrecht, iets dat ieder mens vanaf de geboorte heeft.[4]In het VN-Handvest wordt de menselijke waardigheid in één adem genoemd met de mensenrechten. De term waardigheid is niet te vinden in de NederlandseGrondwet, wel bijvoorbeeld in de Algemene wet gelijke behandeling.[17]Die verbiedt discriminatie en intimidatie als die 'tot doel of gevolg heeft dat de waardigheid van de persoon wordt aangetast'. De waardigheid wordt een paar keer genoemd in hetVerdrag tot vaststelling van een Grondwet voor Europa. Artikel 2 zegt dat de waarden van Europese Unie berusten op 'eerbied voor de menselijke waardigheid, vrijheid, democratie, gelijkheid, de rechtsstaat en eerbiediging van de mensenrechten'. Artikel 61 zegt simpelweg: 'De menselijke waardigheid is onschendbaar.'

Morsink, John (1999)The Universal Declaration of Human Rights.

Universele Verklaring Artikel 22

Selectiecriterium artsen medisch noodzakelijke zorg.

Politieke standpunten

In de tijd van de discussies rond bedrijvenpoli's was er een deel van de Tweede Kamer tegen bedrijvenpoli's. Vooral de Socialistische Partij (SP) was tegen de bedrijvenpoli. De SP is tegen voorrangszorg en noemt deze vorm van zorg ook wel 'voorkruipzorg'. De solidariteit en gelijkheid van zorg zal door voorrangszorg in het geding komen. Zonder medische noodzaak dient de zorg voor een ieder gelijk toegankelijk te zijn en mag er geen uitzondering worden gemaakt tussen patiënten. Ook niet wanneer er extra geld op tafel wordt gelegd (Sp leeuwarden in actie tegen voorkruipzorg 1999).

'Er zou ook niks aan de hand zijn als die zorg gewoon uit de ziektekostenverzekering zou worden betaald. Dan kan iedereen er in gelijke mate gebruik van kunnen maken. De fout is dat werkgevers ervoor betalen. En dat ziektekostenverzekeraars, die zonodig moeten concurreren van de regering, er maar al te graag contracten voor afsluiten met werkgevers. Economische belangen gaan dan bepalen wie voorrang krijgt in de gezondheidszorg.' (Agnes Kant 1999).

'Sluipenderwijs ontstaat nu die tweedeling in de zorg zelf. Die wordt veroorzaakt door de combinatie van schaarste en markt. Er wordt beknibbeld op de collectieve uitgaven. De overheid laat het afweten en dan vallen er gaten. Alleen mensen met geld krijgen dan nog wat zij willen.

'Het gebeurt niet alleen in de zorg, maar op tal van belangrijke maatschappelijke terreinen: het onderwijs, de veiligheid (politiebewaking), rechtsbijstand en sociale zekerheid. Juist de dingen waar we zuinig op zouden moeten zijn, waar we altijd van de solidariteit zijn uitgegaan.' Aldus Agnes Kant) (paars zet solidariteit zorg op spel Frits van Veen 1999)

De zorg zal zich dus meer gaan richten op zorg waaraan veel te verdienen valt zoals voorrangszorg voor werkgevers en mensen met hogere inkomens (De zorg is geen markt, Agnes Kant, Ineke Palm) Dit artikel verscheen in Health Management Forum nr 2 2005

Verschillende vakbonden in de gezondheidszorg zijn van mening dat de wachtlijsten overdag alleen maar groter zullen worden door bedrijvenpoli's, omdat de dokters en verpleegkundigen eerder zullen kiezen om in de avond en weekenden te werken als dat beter betaalt wordt. Hierdoor zal het personeelstekort in de reguliere zorg alleen maar toenemen (de volkskrant Frits van Veen '99).

Volgens de VVD fractie kunnen werkgevers erg gebaat zijn, wanneer hun personeel snel weer op de been komt, omdat de werkgevers opdraaien voor de ziektekosten. Bedrijvenpoli's zouden dan ook toegestaan mogen worden door deze fractie. Hiermee zou de instroom in de WAO te beperkt kunnen worden (Bron).

Naar de vraag wat burgers vonden van bedrijvenpoli's is er een onderzoek gedaan in 1998 door onderzoekers bedrijfskunde van het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam met als onderzoeksleider professor Busschbach. Het betrof een representatieve onderzoek onder 180 mensen. Zowel werkenden als niet-werkenden zijn ondervraagd. Het bleek dat er in eerste instantie meer werkenden dan niet-werkenden tegenstander te zijn bij snellere hulp van werknemers. 77 procent van de werkenden waren tegen bedrijvenpoli's tegenover 71 procent niet-werken. Dat was wel te verwachten, daar het resultaat overeen kwam met eerdere enquêtes, waar alleen de vraag werd gesteld of men voor of tegen snellere hulp was voor werknemers.

'Toen de ondervraagden door de bedrijfskundige onderzoekers erop werd gewezen, dat de wachtlijsten overdag korter zullen worden, wanneer de werknemers in de avond geholpen worden en dat dus iedereen baat zal hebben bij de bedrijvenpoli's bleek dat nog maar 17 procent tegen voorrangszorg voor werknemers te zijn. De rest van de ondervraagden accepteerden een verschil in wachttijd tussen beiden groepen van een tot zes maanden' (Van Veen 1999).

'Onderzoeksleider Van Busschbach zegt de uitkomst te vergelijken met wat er gebeurt als je in de rij staat bij de kassa in de supermarkt en er ineens een andere kassa opengaat. 'Als je niet bij de gelukkigen hoort die zich naar die andere kassa spoeden, raak je geirriteerd. Dat verdwijnt echter als je ziet dat de rij vóór je ook een stuk korter is geworden.'

Maar zal het zo gaan? Hadden de onderzoekers niet ook andere scenario's moeten voorleggen? De vakbonden in de gezondheidszorg zeggen dat de wachtlijsten overdag juist zullen groeien. Er zullen specialisten en verpleegkundigen worden onttrokken aan de reguliere zorg, waar het personeelstekort toch al groot is.

En wat, als de bedrijvenpoli's straks gesmeerd lopen, hun werkzaamheden naar overdag uitbreiden en de collectief betaalde zorg verder verschraalt? Krijgen we dan geen land van blakende werknemers en aftakelende niet-werkenden?

Van Busschbach: 'Het is de bedoeling dat dergelijke initiatieven de collectieve gezondheidszorg ondersteunen in plaats van ondermijnen. Je moet dat goed regelen. Hoe precies, dat weet ik ook niet. Ziekenhuizen moeten hun capaciteit op peil houden. Maar je komt er niet door bedrijvenpoli's domweg te verbieden. Uiteindelijk is toch de keuze: met z'n allen in één lange rij staan, of in twee korte rijen en dan maar een zekere ongelijkheid accepteren.' Een opmerkelijke uitkomst van het onderzoek, is dat behalve VVD'ers ook PvdA-stemmers uiteindelijk weinig moeite hebben met voorrangszorg' (Van Veen 1999).

Kortom wat van Busschbach eigenlijk aangeeft is dat door goede regeling en organisatie van voorrangszorg iedereen er beter van wordt en er gelukkiger van is. Met andere woorden; iedereen gaat erop vooruit zonder dat er iemand erop achteruit gaat. Deze denkwijze komt overeen met de filosoof John Rawls.

Commentaar: leuk stuk

5. Ethische aspecten

In dit hoofdstuk zal naar verschillende ethische aspecten naar rechtvaardigheid gekeken worden. Dit hoofdstuk zal verdeeld worden in 3 ethische invalshoeken. De utilistische, deontologische en gemeenschapsdenken.

Er zijn twee soorten plichtstheorieën. De ene soort zijn de utilistische theorieën. Deze richten zich op de waarde van de gevolgen van een handeling. Met andere woorden: 'een handeling is alleen moreel correct als in de uitkomst het goede overheerst' (Reader Passende zorg 2003:54) en de deontologische theorieën. Verder is het gemeenschapsdenken ook van belang wanneer aandacht wordt besteedt aan het ethisch perspectief.

5.1 Deontologisch perspectief

Bij deontologische theorieën geldt dat 'de morele juistheid van het handelen niet enkel afhankelijk is van het resultaat is, maar ook van de handelwijze' (Reader Passende zorg 2003.:56). Bij deontologie wordt er een norm gesteld waar de handeling aan moet voldoen, ongeacht het resultaat van die handeling. Daarnaast wordt er eerder gezocht naar minder belastende alternatieven.

De deontologische benadering van medische criteria zou bestaan uit het stellen van de norm: zoek naar het minst belastende alternatief, voordat een patiënt op een wachtlijst wordt geplaatst. Het gevolg van het stellen van deze norm is dat uiteindelijk niet alle patiënten op de wachtlijst komen te staan, omdat er misschien wel minder belastende en ook minder schaarse alternatieven zijn (Leenen 1996). Dit zou kunnen leiden tot een minder lange wachtlijst, waardoor uiteindelijk het deontologische gebruik van medische criteria voor alle patiënten het beste resultaat geeft.

Een tweede deontologische benadering van medische criteria is de professionele standaard van medisch specialisten. De norm is dat zij de patiënt moeten behandelen volgens de op dat moment geldende professionele standaard verwoord in artikel 7:453 BW (Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst). Het gevolg van deze norm is dat alleen objectief geldende medische criteria de volgorde van patiënten op de wachtlijst bepalen.

Als naar de deontologische benadering wordt gekeken, kan gezegd worden dat wanneer er geen sprake is van een objectiveerbare rechtvaardigheid, er geen onderscheid gemaakt mag worden tussen patiënten. Dit betekent dat alleen op medische gronden de volgorde van behandeling wordt bepaald. Een ieder heeft gelijke toegang tot de zorg (Hermans e.a. 1998).

Noodzakelijke gezondheidszorg dient voor iedereen toegankelijk te zijn. Selectiecriterium artsen medisch noodzakelijke zorg

Bij het uitblijven of uitstellen van noodzakelijke zorg kan bij een individu onherstelbare schade ontstaan.

Economisch belang is een belang van de samenleving. Immers de kosten van wachtende patiënten zijn heel hoog, zeker voor de werkgevers. Maar dit belang weegt niet op tegen het recht op zorg en het gelijkheidsbeginsel (Leenen 1996).

5.2 Utilistisch perspectief

Utilitarisme is een ethische stroming die streeft naar een zo groot mogelijke geluk, dus dat zoveel mogelijk mensen gelukkig zijn. Utilitaristisch denken, betekent ruwweg dat morele keuzes worden bepaald door een afweging te maken of de voordelen groter zijn dan de nadelen. Er moet steeds beoordeeld worden of een nieuwe ontwikkeling netto nut heeft voor de mensheid. Men kijkt bij het utilistisch perspectief dus naar het belang van de samenleving en niet naar de individuele patiënt.

De utilistische benadering van de gezondheidszorg streeft naar een verdeling van zorg met een zo gunstig mogelijk effect op een zo groot mogelijk deel van de bevolking. Er dient uit utilistisch oogpunt een merkbare gezondheidswinst te zijn. Zowel voor de werknemers als voor de werkgevers is het niet gunstig om sneller geholpen te worden als de behandeling geen duidelijke gezondheidswinst oplevert. Beide partijen hebben er baat bij als er een kritische beoordeling plaatsvindt of snellere hulp wel nuttig is (Brouwer 1997).

Rechtvaardigheid heeft te maken met een eerlijke verdeling. Het heeft een beginsel van utiliteit in zich, zoveel mogelijk goeds voor iedereen. Dit kan niet altijd bereikt worden, met veel ongenoegen voor individuele patiënten tot gevolg. Ongelijkheid kan toegestaan worden als iedereen erop vooruit gaat. Deze vooruitgang voor iedereen is uitgesloten als je naar gelijke behandeling streeft.

Wanneer bij medische criteria de genezingskans een rol speelt, worden zij utilistisch gebruikt. Dit betekent dat schaarse behandelingen en operaties worden uitgevoerd bij die patiënten bij wie de slagingskans het grootst is. De schaarse middelen worden maximaal benut. Het resultaat van het gebruik van het medische criterium op deze manier is optimaal (Leenen 1987).

Uit een ander utilistisch oogpunt, wat overeenkomt met het voorgaande, kan geoordeeld worden dat snelle hulp voor werknemers mag, als anderen daar geen nadeel van ondervinden. De behandelingen moeten dan buiten het ziekenhuisbudget vallen en niet door collectieve middelen betaald worden (Hermans e.a. 1998). Het te behalen voordeel moet hierbij wel aantoonbaar zijn.

Analyse

Een oorzaak van wachtlijsten in de zorg is de voor iedereen geldende gelijke toegang tot zorg. Wanneer het budget niet toereikend is en de capaciteit daardoor minder is kan er een hele lange rij ontstaan van patiënten, oftewel 'filevorming'. Om dit probleem op te lossen ontkomt men niet aan selectie van patiënten. Echter mag door verschillende wettelijke regelingen de selectie van patiënten niet toegestaan worden. Een vraag die gesteld kan worden is of de wet niet aangepast kan worden om het wachtlijstprobleem op te lossen.

In deze analyse zal bekeken worden of er een mogelijkheid is om via een selectiecriteriasysteem, behandeld in hoofdstuk 2, te werken. Verder zal er in deze analyse de economische redeneringen voor het toestaan van voorrangszorg in relatie worden gebracht met het recht. De econoom zal namelijk meer denken aan 'nutprincipes', waarbij zij efficiëntie het belangrijkste vinden en geen rekening houden met de grondwaarden van de mens, zoals dat in de wet staat. De jurist zal expliciet naar wettelijke regelingen kijken. en letten op de wijze waarop deze bepalingen ingrijpen in de mogelijkheid tot voorrangszorg.

De selectiecriteria genoemd in deze scriptie zijn:

Medische , Leeftijds, Persoons en Gedrags citeria. Verder zijn er nog de dagelijkse leefsituatie, betekenis van de patiënt voor zijn directe omgeving en de betekenis van de patiënt voor de samenleving

Selectie op basis van medische criteria wordt door zowel de economen als de juristen als rechtvaardig gezien en komt altijd op de eerste plaats. Wanneer iemand medisch noodzakelijk eerder geholpen moet worden hoeft deze niet in de rij te wachten, maar wordt gelijk geholpen. Medisch noodzakelijk hangt af van het medisch-technische oordeel van de arts. De leeftijdscriteria wordt door de economen gerechtvaardigd, wanneer de behandeling beter aanslaat bij de jongere als de oudere. De baten zullen namelijk hoger zijn bij de jongere dan de oudere. Ook artsen kiezen er dan meestal voor om bij schaarste de jongere eerder de behandeling te laten ondergaan. Volgens het recht is selectie op deze wijze verboden. Iedereen is gelijk en er mag niet gediscrimineerd worden op leeftijd. De overige criteria neem ik als gemeenschappelijke criteria samen om daar een oordeel over te vellen. Selectie op basis van de criteria kunnen bezwaarlijk worden gezien vanuit juridisch oogpunt,terwijl economen voordeel kunnen uithalen uit de criteria. Zelf zie ik geen mogelijkheid om patiënten te laten selecteren via deze criteria, omdat de objectiviteit van selectie op grond van deze criteria ontbreekt. Redenen waarom selectie op basis van criteria niet kan:

Ten eerste zijn vaak de verbanden tussen gedrag en kosten discutabel, zoals bijvoorbeeld bij roken. Rokers gaan gemiddeld veel eerder dood, zo vlak na hun productieve leven, en genieten daardoor veel korter van AOW en pensioen. Ook de praktische vraag hoe je die levensstijl gaat controleren en of dat wel zo'n prettige samenleving zal zijn, springt in het oog. Hoe controleren we of een HIV-besmetting het geval is van roekeloos gedrag of een gescheurd condoom?Turven we het aantal keren dat iemand sport? Maar hoe weten we wat hij daarna in de sportkantine consumeert? Consequente controle geeft Big Brother-achtige connotaties. Dat is een tweede argument tegen premiedifferentiatie. Een derde is dat willekeur op de loer ligt. Het gaat veelal over roken, drinken en overgewicht. We horen nooit dat een HIV-besmette patiënt door onveilig vrijen een hogere premie zou moeten betalen, of iemand die invalide is geworden na een auto-ongeluk doordat hij te hard reed, of een man met een midlife-crisis die dingen doet die zijn hart niet aan kan. Het vierde argument is puur financieel bekeken. De vraag is pregnant of gezond levende mensen niet gewoon gemiddeld heel oud worden en met veel chronische, dure kwalen hun laatste jaren slijten. Tenslotte gaat deze oplossing voorbij aan genetische aanleg. Als zou die geen rol spelen in ziekte en dood. Onzin natuurlijk. Iedereen kent wel een opa die op z'n tachtigste nog tevreden zijn sigaartje rokend en niet vies van een borreltje de dagen doorbrengt. En helaas kennen we ook allemaal jonge mensen die gezond eten, regelmatig sporten, niet drinken of roken en desondanks jong sterven. Dergelijke maatregelen gaan uit van een groepsrisico en doen geen recht aan individuele verschillen.

Uiteindelijk kan een verzekeraar natuurlijk altijd nog op basis van de huidige gezondheidsituatie een premie vaststellen. Dat betekent dat een zieke meer betaalt dan een gezond mens. Deze vorm van risicoselectie blijkt contraproductief:

ziekte en ouderdom hangen vaak samen, evenals ouderdom en/of ziekte en een lager inkomen. Om onverzekerdheid van oude en/of zieke mensen te voorkomen, omdat zij de hoge premies (op basis van hun risico) niet kunnen opbrengen, ligt een verplichte basisverzekering zonder premiedifferentiatie en met een acceptatieplicht voor zorgverzekeraars het meest voor de hand.

De VVD-fractie heeft op bovenstaande gronden met de nieuwe Zorgverzekeringswet niet gekozen voor de mogelijkheid van premiedifferentiatie.

Het welzijn en welbevinden van mensen moet onze primaire stimulans zijn om mensen tot een gezonde levensstijl te verleiden. Dat kan op verschillende manieren. De VVD is van mening dat het huidige kabinet te vaak de verkeerde kiest. Het lijkt wel of dit kabinet alles wat slecht is, wil verbieden en alles wat goed is collectief wil regelen!

Minister Klink van VWS heeft al aangegeven positief te staan tegenover opname in het basispakket van bijvoorbeeld behandelingen om te stoppen met roken, stimulering van sport, et cetera. De VVD-fractie is groot voorstander van stimulerend beleid ten aanzien van sport en levensstijl. Maar niet via de verplichte ziektekostenverzekering. De overheid dwingt iedereen zich te verzekeren. Wij moeten ervoor waken dat deze basisverzekering niet uitdijt tot een grote vergaarbak van collectieve voorzieningen, waarvoor niemand meer echt verantwoordelijkheid draagt, waarvan de resultaten discutabel zijn en de premielasten torenhoog oplopen. Ook deze ontwikkeling van de uitdijende basisverzekering is een signaal van de oprukkende nanny-state. De overheid lost het voor u op: we innen een groot deel van uw salaris om alles te bekostigen en dan kunt u het 'gratis' ophalen. Het neemt de eigen verantwoordelijkheid van mensen weg en de beschikking over een aanzienlijk deel van hun eigen geld. De overheid besteedt dat voor hen. De VVD-fractie is hier ronduit tegen. De aanvullende verzekering is een andere zaak: die is vrij. Mensen beslissen zelf waarvoor zij zich aanvullend verzekeren en verzekeraars kunnen in deze pakketten van alles aanbieden.

En ook het gezin dat een keer per maand een fastfoodketen bezoekt, betaalt dan bijvoorbeeld een vettaks. Naast de algemene werking is het beleid gericht op mensen weg te houden van 'verderfelijke waar', door hogere accijnzen, het terugdringen van verkooppunten of het verbieden van reclame. Dat is in de Nederlandse context een hele nieuwe invalshoek. Ons Nederlandse beleid was gericht op het vergroten van de weerbaarheid van mensen. Uitgangspunt van de VVD-fractie is en blijft dat wij een open en vrije samenleving hebben. Daarin liggen continu verleidingen op de loer. Verleidingen die je wel kunt wegstoppen, verbieden of onbetaalbaar maken, maar liberalen geloven in vrije mensen die op basis van informatie zelf hun keuzes maken. Opvoeden is kinderen begeleiden naar zelfstandigheid. Jonge mensen bekend maken met wat er in de wereld te koop is en hen tegelijkertijd krachtig genoeg in de schoenen zetten om het hoofd te kunnen bieden aan die verleidingen. Het besef dat niet alles wat er is, hoeft te worden geproefd, dat een levensstijl consequenties heeft, dat vrijheid en verantwoordelijkheid hand in hand gaan. De weg van het schonen van de publieke ruimte van alles wat politici als onwenselijk beoordelen, beschouwen wij als een bedreiging. Keuzes worden dan voor de mensen gemaakt in plaats van door henzelf, terwijl het maar de vraag is of een overheid dat wel beter kan, en op welke gronden dan wel.

Veruit de meeste mensen die alcohol drinken, kunnen prima voor zichzelf en hun omgeving zorgen. Zij drinken heel verantwoord. Veel wetenschappers stellen zelfs dat een glas alcohol per dag gezond is. Het is dus niet het gebruik waarom wij ons zorgen moeten maken, maar het misbruik.

Maar volwassenen hebben in onze ogen keuzevrijheid. Ook als zij kiezen voor een slechte leefgewoonte.

Gemeenten, provincies en rijk van hetzelfde laken een pak. Dat is niet gemakkelijk en vergt een wat langere adem, maar is veel effectiever dan een centje meer accijns. Benut de kanalen die er al zijn: via het consultatiebureau voorlichting geven over gezonde voeding, drinken en bewegen. Betrek de voedselindustrie, de alcoholproducenten, enzovoort en kijk wat je gezamenlijk aan positieve acties kunt ontwikkelen. De VVD-fractie wil geld vrijmaken om kinderen in de risicoleeftijd, én hun ouders, via de schoolverpleegkundige jaarlijks gericht voor te lichten. Jong geleerd is immers oud gedaan.

Naast kennisoverdracht vergt handhaving van de bestaande regels en wetten speciale aandacht. Alcoholmisbruik is het te veel en/of te vroeg alcohol drinken.

Jongeren moeten de kans krijgen om zich maximaal te kunnen ontplooien en vergen daarom aparte aandacht. Zij zijn nog niet volwassen en de overheid, maar nadrukkelijk ook de ouders, hebben ten aanzien van hen een grotere zorgtaak. Dat is de reden waarom de VVD-fractie de leeftijdsgrens waarop alcohol mag worden gekocht (16) ook altijd heeft gesteund. Jongeren drinken steeds jonger en ze drinken steeds meer. Dat heeft grote gevolgen voor de ontwikkeling van deze kinderen en heeft veel ergernis en overlast tot gevolg bij de omgeving: vandalisme, geluidsoverlast, geweld. De VVD-fractie vindt dat de overheid minder regels moet maken, maar bestaande regels veel actiever moet handhaven.

Liberalen zetten zelfbeschikking niet gemakkelijk opzij voor de paternalistische gedachte dat de overheid beter weet wat goed is voor haar burgers dan de burgers zelf. Natuurlijk is het aan de arts en de verpleegkundige om - als hen die vraag wordt gesteld - gewoon aan te geven wat zij ervan vinden en hun visie op de zin en onzin van zelftests of body scans te geven. De burger bepaalt uiteindelijk of hij hieraan doet en hij betaalt het natuurlijk zelf.

Therapietrouw

Dure geneesmiddelen moeten altijd in een zorgprogramma worden opgenomen, zodat ze goed worden gebruikt. Dat wil zeggen dat de patiënt wordt begeleid en het slikken van het geneesmiddel onderdeel vormt van een behandelprogramma.

Commentaar: bovenstaand stuk behoeft nog bewerking en meer bondigheid

De economen kunnen voorrangszorg rechtvaardigen door Rawls en dat dat vanuit juridisch oogpunt niet tegenstrijdig is met de mensenrechten. Maar kan men dat zo werkelijk rechtvaardigen? Afgevraagd kan worden wat gelijke behandeling inhoudt (WHO). Mensen zijn een waarde op zich, daar houden economen geen rekening mee. "Respect voor de menselijke waardigheid, ongeacht de feitelijke wederkerigheid, is te wijten enkel en alleen omdat het afkomstig is van de mens. Economen kijken meer naar nut en vergeten de grondwaarden van de mens, terwijl de jurist dit niet over het hoofd ziet. Gelijke toegang is de realiteit. Houdt het economisch model rekening met gelijke toegang tot zorg?

Zo kwam men op het zogenaamde Robin Hood-scenario, waarbij de werkgevers extra zouden betalen voor snelle zorg aan werknemers, waarna de ziekenhuizen deze extra inkomsten ten goede zouden laten komen aan alle patiënten.

Respect voor de menselijke waardigheid, voorrang zorg discriminatie, tweedeling in de zorg, toegang tot zorg, alleen door medische noodzaak en urgentie. Wanneer mensen eerder geholpen worden en daar extra voor willen betalen, dan moet dat kunnen. Voor de werknemers moet er een aparte poli komen voor bedrijfsgerelateerde krachten, zodat de werknemers weer snel aan het werk kunnen, dit zal niet alleen voordelig zijn voor de werkgever, maar voor iedereen. Het extra geld kan gebruikt worden voor extra capaciteit, door bijvoorbeeld meer artsen en verpleegkundigen aan te nemen, die in de reguliere zorg kunnen werken. Zo zijn er zoals professor Buschbach aangaf 2 korte rijen en wordt iedereen uiteindelijk sneller geholpen. Mensen die meer kunnen en willen betalen voor zorg de zorg laten betalen voor eerdere hulp kan toch als onrechtvaardig worden gezien, omdat iedereen gelijk is en , waar de werkgevers extra voor moeten betalen en dat e

'Medici die medewerking verlenen aan dergelijke praktijken handelen in strijd met de medisch-ethische beroepsnormen. Immers, toegang tot noodzakelijke medische voorzieningen kan alleen op medisch-inhoudelijke gronden worden verleend. Ze komen echter wel in een lastig parket, als er druk komt vanuit het ziekenhuismanagement om medewerking te verlenen aan de met de zorgverzekeraar overeengekomen voorkeursbehandeling. Ook vanuit juridisch oogpunt is de voorkeursbehandeling onbehoorlijk'.

Geen of latere toegang tot de gezondheidszorg met uitzondering van de patiënten met medische urgentie behoort tot een schending van de waardigheid van de mens. Elk mens heeft dezelfde waarden die we moeten respecteren. Iedereen heeft gelijke rechten en moet gelijk behandeld worden zonder discriminatie. Er geldt dus ook voor iedereen een gelijke toegang tot zorg.

De toezichthouder wijst namelijk op voordelen als differentiatie van het zorgaanbod, de welvaartswinst voor de consument vanwege snellere hulp en een betere benutting van de aanwezige zorgcapaciteit waardoor de wachttijden kunnen afnemen.

Juist door voor een model te kiezen waarbij tot nu toe ongebruikte additionele capaciteit via voorrangszorg wordt benut kan de zorgkwaliteit voor iedereen toenemen. Dit voorkomt dan meteen een ander potentiëel probleem van voorrangszorg, te weten verdringing.

De huidige regelgeving belemmert derhalve niet alleen een goede werking van de zorgmarkt. Ook patiënten worden belemmerd in het vinden van optimale zorg en ziekenhuizen in het aanboren van additionele middelen om de zorg beter te maken voor iedereen. De NZa geeft aan zich te kunnen voorstellen dat de wettelijke mogelijkheden voor zorgbemiddeling niet beperkt zouden moeten worden, maar juist verruimd. En wel op zo'n manier dat er geen verdringing plaatsvindt maar dat iedereen meeprofiteert van de extra financiële middelen in de zorg die op deze manier naar de zorg kunnen vloeien. Bij dat pleidooi sluiten wij ons graag aan. Voorrangszorg? Met voorrang mogelijk maken!

Dit is een gewijzigde versie van een bijdrage die verscheen inHet Financieele Dagblad, 11 mei 2009.

Te citeren als: Werner Brouwer en Marco Varkevisser, 2009, "Voorrangszorg hoeft solidariteit zorgstelsel niet te ondermijnen",Me Judice, Jaargang 2, 12 mei 2009.

Conclusie

Op grond van de voorgaande rechtelijke bepalingen kan aangenomen worden dat iedereen tijdig zorg moet krijgen, en er geen onderscheid gemaakt mag worden tussen personen. Selectie van patiënten op niet-medische criteria wordt door de wettelijke bepalingen lastig. Iemand toegang ontzeggen tot zorg op basis van bijvoorbeeld een leeftijds - of andere persoonsgebonden criteria mag dus niet. Voorrang op basis van medische criteria wordt wel goedgekeurd, omdat dit een spoedeisend karakter heeft. Zonder medisch hulp kan een ziekte verslechteren of in het ergste geval kan een ziekte levensbedreigend zijn voor een persoon.

Om onderscheid te maken tussen de verschillende selectiesystemen moet afgevraagd worden of het wel rechtvaardig is om onderscheid te maken op criteria die niet objectiveerbaar zijn. Men kan niet altijd goed zicht hebben op iemands leefstijl en of die misstap dan wel te verwijten is aan die persoon. Een buitenstaander kan nooit goed zicht krijgen op de leefstijl van een persoon. Iemand kan zeggen dat hij/zij niet rookt en longkanker krijgen. Hoe kan dan gecontroleerd worden bij keuze wie eerder behandeld moet worden of die persoon de waarheid heeft gesproken?

Leefstijl als criterium

De Grondwet geeft aan dat mensen niet verschillend mogen worden behandeld op grond van criteria waar zij geen invloed op hebben. Genetische, psychologische, psychodynamische factoren hebben invloed op de keuzes van mensen, hoe kan men dan spreken van een vrije keuze tot ongezond gedrag? Daarnaast is er een morele en sociale willekeur ten aanzien van het soort leefwijze dat als selectiecriterium wordt aangevoerd.

Selectie op basis van betekenis voor de samenleving - moet de president voorkeur krijgen boven een timmerman bij behandeling? Het is volstrekt onduidelijk wat als waarde of nut voor de samenleving moet gelden. Ook hoe deze zou moeten worden gemeten.

Onze gezondheidszorg kent een paar zeer belangrijke uitgangspunten waarbij juist de patiënt centraal staat. Een ervan isdat er gelijke toegankelijkheid tot de zorg is voor iedereen. In de artikelen 1 van de Grondwet en 26 van het VN-verdrag inzake de Burgerlijke en Politieke rechten en in de AlgemeneWet Gelijke behandeling komt het gelijkheidsprincipe aan de orde. Dit principe ligt tevens ten grondslag aan de Ziekenfondswet. Dit betekent dat direct en indirect onderscheid tussen personen door instellingen van gezondheidszorg niet gemaakt mag worden, tenzij er sprake is van een objectieve rechtvaardigheid. Dit impliceert dat iedereen, ongeacht dewijze van verzekerd zijn gelijke toegang tot de zorg heeft en dat alleen op medische gronden de volgorde van behandeling bepaald kan worden. Dat bij een enkele incidentele individuele afweging ook wel eens sociale aspecten mee worden gewogen doet niets af aanhet principe.

Criteria:

  1. Medische criteria
  2. Leeftijd
  3. Persoonscriteria
  4. Gedrag
  5. Dagelijkse leefsituatie, voor zover van belang voor de behandeling
  6. Betekenis van de patiënt voor zijn directe omgeving
  7. Betekenis van de patiënt voor de samenleving

Deze keuzes zullen meestal gebaseerd zijn op utilitaristische motieven. Utilitarisme is een ethische stroming die streeft naar een zo groot mogelijke geluk, dus dat zoveel mogelijk mensen gelukkig zijn. Utilitaristisch denken, betekent ruwweg dat morele keuzes worden bepaald door een afweging te maken of de voordelen groter zijn dan de nadelen. Er moet steeds beoordeeld worden of een nieuwe ontwikkeling netto nut heeft voor de mensheid. Men kijkt bij het utilistisch perspectief dus naar het belang van de samenleving en niet naar de individuele patiënt.

Conclusie nog verder uitwerken en ordenen

Uitgesproken standpunten vind je op de site van de SP (voorspelbaar, maar wel de moeite waard) Ik heb hun rapport de zorg is geen markt eruit geplukt en als bijlage bij deze mail gevoegd. Op de site van de VVD is ook wat te vinden (ook voorspelbaar maar mooie tegenhanger). Ik heb de zorgnota van de VVD er uit geplukt en die als bijlage bij dit bericht gehecht. Deze standpunten hoef je niet apart weer te verwerken. Maar ze kunnen nuttig zijn om naast hetgeen je nu in je scriptie hebt geschreven over rechtvaardigheid en gelijkheid nader aan te vullen of je een mening te vormen in je beschouwingen en je eigen meningsvorming.

Het is verder nu de kunst om al die verschillende visies op het fenomeen voorrangszorg nader uit te werken, zowel op grond van (grond)recht, medische ethiek als praktische uitvoerbaarheid. Je zal dan zien dat je argumenten met zeer verschillende achtergrond krijgt: die van de praktische uitvoerbaarheid als die op basis van principes.

Mijn voorstel is om wat je nu in je scriptie hebt staan en nog niet uitgewerkt is verder uit te werken. Dan kan je tot je eigen standpunt komen dat onderbouwd wordt vanuit je analyse.

Writing Services

Essay Writing
Service

Find out how the very best essay writing service can help you accomplish more and achieve higher marks today.

Assignment Writing Service

From complicated assignments to tricky tasks, our experts can tackle virtually any question thrown at them.

Dissertation Writing Service

A dissertation (also known as a thesis or research project) is probably the most important piece of work for any student! From full dissertations to individual chapters, we’re on hand to support you.

Coursework Writing Service

Our expert qualified writers can help you get your coursework right first time, every time.

Dissertation Proposal Service

The first step to completing a dissertation is to create a proposal that talks about what you wish to do. Our experts can design suitable methodologies - perfect to help you get started with a dissertation.

Report Writing
Service

Reports for any audience. Perfectly structured, professionally written, and tailored to suit your exact requirements.

Essay Skeleton Answer Service

If you’re just looking for some help to get started on an essay, our outline service provides you with a perfect essay plan.

Marking & Proofreading Service

Not sure if your work is hitting the mark? Struggling to get feedback from your lecturer? Our premium marking service was created just for you - get the feedback you deserve now.

Exam Revision
Service

Exams can be one of the most stressful experiences you’ll ever have! Revision is key, and we’re here to help. With custom created revision notes and exam answers, you’ll never feel underprepared again.